Histologische Beispiele

  • Kapitel: Histologie

    Artikel: 5 von 6

    Update: 2020/01/30

  • Autor/en: Evert, Katja

Die rein histopathologische Unterscheidung der verschiedenen Gefäßanomalien ist ohne klinische Angaben schwer. Dennoch zeigen viele Läsionen ein relativ charakteristisches Erscheinungsbild. Die morphologische Beschreibung in Zusammenschau mit den entsprechenden immunhistochemischen Markern unter Zuhilfenahme der Klinik und Bildgebung erlaubt bei den im Folgenden dargestellten Läsionen in den meisten Fällen eine klare Differentialdiagnose.

Arteriovenöse Malformation

Arteriovenöse Malformationen (AVM)sind biologisch relativ aggressive Malformationen, die aufgrund des arteriellen Drucks bei Bestehen von nur kleinen Resten immer wieder zu Rezidiven neigen und sogar proliferieren können. Sie bestehen aus zahlreichen malformierten Arterien, Venen und Kapillaren mit direkter Verbindung zwischen Arterien und Venen (arteriovenöse Shunts). Es ist allerdings zu sagen, dass sich diese arteriovenösen Shunts histologisch nur sehr schwer direkt erkennen lassen. Klinisch präsentieren sie sich abhängig von ihrer Lokalisation sehr vielgestaltig: sie können als rote, warme, pulsierende Raumforderung imponieren, sie können zu Ulzerationen und venöser Hypertonie führen. Ein sehr großes Shuntvolumen kann auch zu einer kardialen Belastung führen.

Histologisch fallen große Venen und Arterien sowie kleine Blutgefäße in einem fibrösen oder fibromyxoiden Stroma auf. Die Arterien und Venen sind in ihrem Aufbau gestört und zeigen teilweise sehr dicke Wände mit deutlicher Fragmentierung der elastischen Fasern. Die Ausbildung arteriovenöse Shunts lässt sich in den histologischen Präparten nur sehr schwer finden. Die Venen weisen hier dann auf Grund der Druckveränderung sehr dicke Wandungen mit Verbreiterung der Intima auf, während Venen in anderen Abschnitten teilweise auch sehr dünnwandig werden können.

Kapilläre Malformation

Kapilläre Malformationen (KM) finden sich am häufigsten an Haut und Schleimhaut, sie sind bei Geburt vorhanden und lassen sich als pinke bis rote Flecken erkennen. Sie bleiben in der Regel lebenslang bestehen, einige Varianten können heller werden oder sich komplett zurückbilden, in der Regel erfolgt dies bis zum 10. Lebensjahr.
Kapilläre Malformationen bestehen aus dilatierten Kapillaren und/oder postkapillären sehr kleinen Venen in der oberen Dermis, die durch die Haut sichtbar werden. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer zunehmenden Gefäßdilatation wodurch sie dunkler erscheinen und histologisch ein knotiges, plaqueförmiges Bild entsteht. Sie können mit anderen vaskulären und nicht-vaskulären Anomalien assoziiert sein, dann handelt es sich um kombinierte Malformationen.

Venöse Malformation

Venöse Malformationen (VM) stellen sich in der Regel bei oberflächlicher Lokalisation als blaue Verfärbungen der Haut dar oder als eine weiche subkutane Masse und können generell jedes Gewebe und jedes Organ betreffen. In der Regel handelt es sich um weiche, zusammendrückbare Läsionen welche dazu neigen, an Größe und Volumen zuzunehmen. Dadurch kann es zu Veränderungen im venösen Drucksystem kommen.

VM sind unscharf begrenzte Läsionen in denen man Venen unterschiedlicher Größe und unterschiedlichen Aufbaus findet. Sie zeigen teilweise sehr dicke Wandungen mit einer Fibrose der Adventitia, teilweise aber auch sehr dünne Gefäßwände. Die malformierten Venen können eng beieinander liegen, sie können aber auch sehr locker im Stroma verteilt sein.

Eine Sonderform stellen hier die glomuvenösen Malformationen dar. Es handelt sich hierbei um typischerweise kleine, bläuliche, in der Regel schmerzhafte Knoten. Diese zeigen eine typische Histologie aus Blutgefäßen, deren Gefäßwand mehrschichtig von wallartigen Glomuszellen umgeben sind.

Lymphatische Malformation

Lymphatische Malformationen (LM) sind aus zahlreichen dilatierten, dysplastischen Lymphgefäßen aufgebaut, die teilweise so massiv dilatiert sind, dass sie Lymphzysten bilden. Man unterscheidet hier verschiedene Formen dieser zystischen Veränderungen:

  • mikrozystische lymphatische Malformationen
  • makrozystische lymphatische Malformationen
  • gemischte lymphatische Malformationen

Für die genaue Unterscheidung gibt es keine ganz klaren Regeln, allgemein geht man von einer makrozystischen lymphatische Malformationen aus bei Zysten größer 1 cm. Ein Punkt, der hier bei der Unterscheidung helfen kann, ist die praktische Frage, ob Zysten punktiert werden können und somit durch Sklerosierung eine Größenreduktion der Läsion erreicht werden kann.

Infantiles Hämangiom

Infantile Hämangiome sind proliferierende, dem Plazentagewebe in ihrer Antigenstruktur ähnliche, vaskuläre Tumoren, für deren Entstehung eine lokale oder regionale Gewebehypoxie als möglicher pathogenetischer Faktor diskutiert wird. Sie müssen einerseits von anderen Gefäßtumoren, z. B. dem kaposiformen Hämangioendotheliom (KHE) oder dem Granuloma pyogenicum, und andererseits von arteriellen, venösen, lymphatischen oder kombinierten Malformationen des Gefäßsystems abgegrenzt werden. Histologisch ist dies unter anderem durch den immunhistochemischen Nachweis von GLUT1 möglich, wobei hier häufig keine histologische Untersuchung notwendig ist da die Diagnose bereits durch das klinische Bild und die radiologischen Befunde gestellt werden kann.

Infantile Hämangiome treten typischerweise in den ersten Tagen oder Wochen nach der Geburt neu auf.

Es gibt Vorläuferläsionen wie umschriebene Teleangiektasien, anämische, rötliche oder bläuliche Makulae oder Naevus flammeus-artige Veränderungen. Ein infantiles Hämangiom imponiert bei Geburt jedoch nie bereits als Tumor.

Man unterscheidet bei den Infantilen Hämangiomen drei Entwicklungsphasen, die durchlaufen werden:

  • Wachstumsphase: dauert in der Regel 6 - 9 Monate, die Läsion nimmt in dieser Zeit an Größe zu, möglich ist ein exophytisches, über das Hautniveau erhabenes, und ein endophytisches Wachstum unter der Haut als subkutane Raumforderung, häufig in Kombination
  • Stillstandsphase: unterschiedlich lang andauernde Phase (meist Monate), in der die Läsion nicht an Größe zu- oder abnimmt
  • Rückbildungsphase: die Läsion wird immer kleiner (weitere Monate) und kann komplett verschwinden

Das histologische Bild variiert abhängig vom Alter der Läsion, allerdings ist eine klare, abgrenzbare Unterscheidung der unterschiedlichen Phasen histologisch nicht möglich. In der frühen Wachstumsphase dominieren plumpe endotheliale Zellen und Perizyten mit einem hellen Zytoplasma das Bild welche schmale Kapillaren mit kaum erkennbarem Lumina ausbilden. Die Zellularität ist hier sehr hoch, so dass es schwer sein kann, die eigentliche vaskuläre Differenzierung zu erkennen. In diesem Stadium finden sich auch Mitosen.

Im Verlauf ändert sich das Bild, es werden die Lumina weiter und die Endothelzellen flacher. Dieser Prozess beginnt oft am Rand der Läsion und breitet sich dann auch zum Zentrum hin aus.

In der Phase der Involution kommt es zu einer Rückbildung der Blutgefäße mit zunehmender Verfettung der Läsion.

Kongenitale Hämangiome

Es handelt sich bei kongenitalen Hämangiomen um seltene vaskuläre Tumoren, die im Unterschied zu den infantilen Hämangiomen bereits bei der Geburt in voller Ausprägung vorhanden sind und nicht proliferieren.

Histologisch sieht man jeweils läppchenartig gelagerte Kapillaren, die durch Bindegewebe voneinander separiert werden und häufig mit einer Atrophie der Hautadnexstrukturen einhergehen. Die Kapillaren enthalten teilweise plumpe Endothelzellen und Perizyten, die der proliferativen Phase eines infantilen Hämangioms sehr ähnlich sehen können, allerdings ist hier die Proliferationsrate (Ki-67) sehr niedrig. Außerdem sind die Gefäßendothelien bei kongenitalen Hämangiomen negativ für GLUT-1. Für die weiterführende klinische Beschreibung der kongenitalen Hämangiome sei hier auf das Kapitel Vaskuläre Tumoren verwiesen.

Kaposiformes Hämagioendotheliom

Das kaposiforme Hämangioendotheliom (KHE) ist ein lokal aggressiver Tumor der oft mit einem Kasabach-Merritt Phänomen assoziiert ist und fast ausschließlich im Kindesalter auftritt (mehr als die Hälfte der Fälle tritt bereits im ersten Lebensjahr auf), im Erwachsenenalter sind diese Tumoren sehr selten. Sie treten am häufigsten im Weichgewebe der Extremitäten auf, ein kleiner Prozentsatz kann auch in Körperhöhlen entstehen. In der Regel sind die Tumoren unscharf begrenzt, violett-blau.

Die Tumoren bestehen aus irregulären Gefäßknoten die das Weichgewebe diffus infiltrieren ("cannon-ball" fashion) und gelegentlich mit einer Stromadesmoplasie einhergehen. Man findet innerhalb des Tumors Areale, die an ein Hämangiom und auch an ein Kaposisarkom erinnern. Ein wesentliches Kennzeichen ist die Ausbildung glomeruloider Strukturen die aus sehr dicht liegenden, CD 31-positiven Kapillaren mit Aktin-positiven Perizyten bestehen. Häufig finden sich hier Fibrinthromben. Besonderheit ist ebenfalls das häufige Vorhandensein von Lymphgefäßen, entsprechend lymphatischer Malformationsanteile, innerhalb eines kaposiformen Hämangioendothelioms. Sichtbar wird dies durch D2-40 positive Gefäßendothelien.

Angiosarkom

Angiosarkome sind maligne mesenchymale Tumoren die dem Endothel entstammen. Sie können in jedem Alter entstehen, die höchste Inzidenz liegt jedoch anders als bei den meisten Gefäßanomalien in der siebten Lebensdekade. Im Kindesalter sind sie hingegen sehr selten. Die Ätiologie ist in den meisten Fällen unklar, ein Teil ist mit einer Strahlenexposition oder einem chronischen Lymphstau assoziiert. Häufig entstehen sie in der tiefen Muskulatur der Extremitäten (ca. 40 %), sie können aber auch im Retroperitoneum, im Mediastinum oder mesenterial entstehen.

Klinisch imponieren Angiosarkome als schmerzhafte, rötliche knotige Raumforderung, häufig assoziiert mit weiteren Symptomen wie einer Koagulopathie, einer Anämie oder persistierender Hämatome.

Histologisch sind Angiosarkome sehr vielgestaltig. Neben Arealen mit fast regelrecht ausgebildeten Blutgefäßen mit nur leichten Atypien der Endothelien kommen auch solide Zellverbände oder spindelzellige Areale mit starken Atypien zur Darstellung, Mitosen können vermehrt sein, teilweise sieht man auch Nekrosen. Exzessive Blutungen können das Bild eines Hämatoms imitieren, so dass hier eine sorgfältige histopathologische Aufarbeitung notwendig ist.

Kaposisarkom

Beim Kaposisarkom handelt es sich um einen lokal aggressiven endothelialen Tumor bzw. eine Tumor-ähnliche Läsion, die sich üblicherweise in Form von Hautläsionen manifestiert, aber auch Schleimhäute, Lymphknoten oder andere Organe befallen kann.

Das Kaposisarkom ist uniform mit einer Infektion mit dem Humanen Herpesvirus 8 (HHV 8) assoziiert.