Lasertherapie

Die Anwendung von Laserlicht verschiedener Wellenlängen, gerade zur Behandlung von oberflächlichen Hautläsionen, hat eine lange Tradition. Insbesondere in der Therapie der kapillären Malformationen kann auf viele Erfahrungen und Literatur zurückgegriffen werden.

Der Charme ist die bei richtiger Anwendung relativ geringe und lokal begrenzte Invasivität der Maßnahme, im Gegenzug ist jedoch auch die Effektivität manchmal lokal begrenzt.

Lasertherapie sollte in der Behandlung von Gefäßanomalien interdisziplinär indiziert und geplant werden. Das breite Spektrum der heute vorhandenen verschiedenen Therapiemethoden wird dabei in enger Abstimmung zwischen den Fachdisziplinen optimal für den Patienten zur Verfügung gestellt. Angesichts eines mittlerweile breiten Spektrums an invasiven Maßnahmen ist diese Methode heute eine Alternative unter mehreren. In Anbetracht der kontinuierlichen Weiterentwicklungen anderer invasiver und medikamentöser Therapieformen sind die Gesamtindikationen zur Lasertherapie bei Gefäßanomalien aktuell nicht erweitert worden.

Gerade in der Lasertherapie gilt besonders, dass Patienten aufgrund der Komplexität unbedingt in einem Lasertherapie-Expertisezentrum behandelt werden sollten, in denen Erfahrungen mit Gefäßmalformationen vorliegen.

Die Verwendung von Laserfasern mittels verschiedener Lichtquellen (Beispiele: Argon, Diodenlaser, Neodymium:yttrium-aluminum-garnet Nd:YAG-Laser 1064 nm, Potassium Titanyl Phosphate frequency-doubled Nd:YAG (532 nm) Laser, Copper vapor Laser, Farbstofflaser als flash lamp pumped pulsed dye Laser und Breitspektrum Intense Pulsed Light Quellen) führt im Wesentlichen zu einem Eintrag von Energie in das Gewebe. Je nach verwendeter Wellenlänge, Strahlungsintensität und Pulsung (Pulsfrequenz, Pulsdauer) der Einstrahlung kommt es zu einer Erhitzung, teilweise auch Verdampfung, mit thermisch destruktiver Gewebereaktion (Fotodisruption). Die Eindringtiefe der Lichtstrahlung ist dabei meist auf wenige Millimeter begrenzt, der thermische Effekt kann sich jedoch bis zu wenigen Zentimetern ausbreiten. Durch die Erhitzung kommt es zur Bildung von intravaskulären Dampfbläschen mit Schädigung der Gefäßwand sowie anschließend zu einem thrombotischen Verschluss des Gefäßes.

Wichtig ist es zu wissen, dass es direkt nach einer Lasertherapie an der Haut durch die erwünschte Disruption von kleinen Kapillaren zur Bildung einer Purpura kommen kann. Ursache ist eine punktförmige Einblutung in die Haut im Bereich des Laserspots durch Austritt von Erythrozyten. Diese Purpura bildet sich regelhaft innerhalb von wenigen Wochen spontan zurück.

Klassischerweise wird die perkutane Lasertherapie an der Haut mit kleinen punkt- oder kreisförmigen Lichtapplikationen durchgeführt. Zur Schonung der Hautoberfläche wird oft zusätzlich die Haut mittels Kältespray oder durch einen durchsichtigen Eisblock gekühlt. Da das Laserlicht nicht immer im menschlich wahrnehmbaren Spektrum liegt, wird das austretende Laserlicht oft von einem sichtbaren roten oder grünen Pilotlaser begleitet, um den Wirkbereich der Einstrahlung optisch sichtbar zu machen. Bei der Anwendung ist der Raum gesondert zu markieren. Es müssen von allen anwesenden Personen wellenlängenangepasste Laserschutzbrillen getragen werden.

Endovaskuläre Laseranwendungen (z. B. mit dem Nd:YAG 1064 nm oder Diodenlaser 810 nm) wurden zur Behandlung von dysplastischen, tubulären, epifaszialen und subfaszialen venösen Malformationen und Marginalvenen mit gutem Erfolg angewendet. Hier wird die Laserfaser unter sonographischer, fluoroskopischer oder MRT-Steuerung in das Gefäß selbst vorgeschoben, es erfolgt eine thermische Koagulation durch Abgabe von Laserlicht.

Bei der intersititellen Laseranwendung wird die Laserfaser durch eine Punktionskanüle in die meist tiefer im Gewebe liegende Zielläsion eingebracht und damit rund um den Lichtabstrahlbereich der Laserfaser das Gewebe vor Ort in der Tiefe erwärmt. Im Rückzug der Laserfaser erfolgen mehrere Applikationen meist mit einem Nd:YAG-Laser (1064 nm) in bare-fiber-Technik (Lichtabstrahlung aus der Laserfaserspitze direkt nach vorne).

Laserfasern mit entsprechend kleinen Durchmessern und hoher Flexibilität können auch durch Arbeitskanäle von Endoskopen zum Zielgewebe vorgeführt werden (z. B. bei der Gastroskopie, Coloskopie, Bronchoskopie, Cystoskopie, Kolposkopie).

Die häufigste Indikation ist die perkutan durchgeführte Lasertherapie von kapillären Malformationen der Haut. Diese umschriebenen, fleckförmigen, roten und scharf abgegrenzten Hautareale werden gerade dann mit Laser behandelt, wenn sie aufgrund ihrer Lokalisation ästhetisch und psychosozial beeinträchtigend sind (z. B. Gesicht, Hals, Dekolleté, Hände, Finger). Dies meist mit gepulstem Farbstofflaser (pulsed dye laser PDL), seltener auch mit Multiplex-Lasern oder IPL (Intense Pulsed Light) mit verschiedenen Wellenlängen unter lokaler Kühlung. Tatsächlich gelingt in vielen Fällen ein gute Abblassung der kapillären Malformation. Ein vollständiges Verschwinden gelingt jedoch trotz multipler Eingriffe nur bei ca. 20 % der Patienten.

Die früher verbreitete Lasertherapie bei infantilen Hämangiomen ist heute in der Ära der medikamentösen Therapie mit Propranolol ganz in den Hintergrund getreten. Eine Indikation kann jedoch auch heute noch die Lasertherapie von kutanen Hämangiomresiduen sein, gerade Teleangiektasien reagieren hier gut. Besonders zu beachten ist hierbei die potentielle Verschlechterung einer eventuell bereits vorhandenen Hautatrophie.

Kleine kutane Lymphbläschen, das Lymphangioma circumscriptum, insbesondere auch mit begleitendem Lymphaustritt (Lymphorrhoe) können eine gute Indikation für eine CO2-Laserung sein. Diese führt zu einer kompletten thermischen Ablation der oberen Hautschichten, es kommt dabei initial oft zu einer Abdichtung des Lymphflusses aus der Haut und zur Bildung einer Hautnarbe. Leider sind auch lokale Rezidive relativ häufig.

Die Anwendung einer interstitiellen Lasertherapie (meist Nd:YAG) bewährt sich auch heute noch bei submukösen venösen, seltener auch lymphatischen Malformationen (z. B. Harnblase, Urethra, vaginal, Rektum, Colon sigmoideum). Auch bei slow-flow-Malformationen an der Pleura, z. B. bei Zustand nach Einblutung, wird sie angewandt. Zudem bestehen Indikationen im Bereich des Hypopharynx, des Larynx und der Trachea bei Einengung der oberen Luftwege durch Gefäßmalformationsanteile. Die letztgenannten Anwendungen erfordern jedoch eine besondere Fachexpertise.

Die Behandlung der arteriovenösen Malformationen ist keine Domäne der Lasertherapie.

Tatsächlich sind die Ergebnisse der Lasertherapie sehr abhängig von der Art, Ausdehnung und Lage der Läsion und der Risiko-Nutzen-Abwägung bei verfügbaren Therapiealternativen. Je oberflächlicher, dünner und umschriebener eine Läsion ist, desto besser ist sie für eine Lasertherapie zugänglich. Die Behandlung der kutanen kapillären Malformation wird bei entsprechender Indikation mittels Laser erfolgen.

Umgekehrt sind tiefliegende Läsionen durch die Haut für die Lasertherapie nur schwer zugänglich. Hier ist eine interstitielle Anwendung notwendig. Direkte wissenschaftliche Daten zum Vergleich der interstitiell angewandten Lasertherapie zur konkurrierenden und derzeitig am häufigsten angewendeten Sklerosierungstherapie existieren nicht, sodass hier keine endgültige Aussage zur vergleichenden Effektivität möglich ist.

Bei einer nicht kompletten Rückbildung der Läsion entstehen manchmal durch die punktförmige Anwendung der Laserspots ohne Überlappung an der Haut auffällige geometrische Muster in der Läsion. Als thermisch destruktives Verfahren kann es auch zu umschriebenem Gewebeuntergang kommen. An der Haut sind dies lokale Blasen, bis zu Wunden, Dyskolorationen, Pigmentverschiebungen, lokalisierten Hautatrophien und Schorfbildung. Bei einer tiefen, interstitiellen Anwendung, bei der ein umschriebenes Volumen erhitzt wird, sind zudem Nervenverletzungen, Verbrennungen und v. a. Narbenbildung im Verlauf beschrieben. Rezidive sind möglich.

Die Abrechnung der Lasertherapie wird leider zum Teil von Kostenträgern in Frage gestellt. Juristische Beratung kann hierzu daher wertvoll sein (siehe auch „Wichtige Fragen zur Sozialversicherung“).

Insgesamt wird die Lasertherapie im Bereich der Gefäßanomalien derzeit am häufigsten bei  kapillären Malformationen angewandt. Es sind hier in der Regel zwischen 4 bis 6 (bis 10) Eingriffe notwendig. Diese werden bei Kindern meist in Vollnarkose durchgeführt.

Derzeit existieren zur Lasertherapie von Gefäßanomalien in Deutschland nur wenige erfahrene Zentren, mit entsprechend langen Wartelisten.