Wichtige Fragen zur Sozialversicherung

  • Kapitel: Patienten und Angehörige

    Artikel: 5 von 7

    Update: 2020/08/31

  • Autor/en: Nelleßen, Claudia

Sozialversicherungsrechtliche Fragen betreffen im Wesentlichen die Themenkomplexe Erwerbsminderung (§ 43 SGB VI) und deren Durchsetzbarkeit sowie die Erstattung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Nachfolgende Abhandlung befasst sich mit den Voraussetzungen der Erwerbsminderungsrente, des Grades einer Behinderung und des Rechtsweges bei ablehnenden Entscheidungen von Behörden und Gerichten sowie Problemen bei Verschreibungen von Heil- und Hilfsmitteln.

Die nachfolgende Darstellung entspricht dem Stand 08/2020 und ersetzt keine rechtliche Beratung.

Erwerbsminderungsrente nach § 43 SGB VI

Anspruchsberechtigte Personen

Eine Person, die teilweise oder voll erwerbsgemindert ist, hat einen Anspruch auf Erwerbsminderungsrente nach § 43 I SGB VI.

Teilweise Erwerbsminderung liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außer Stande ist unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 6 Stunden täglich erwerbstätig zu sein.

Volle Erwerbsminderung liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außer Stande ist unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 Stunden täglich erwerbstätig zu sein.

Das Leistungsvermögen richtet sich nach dem allgemeinen Arbeitsmarkt, das heißt, allen denkbaren Tätigkeiten, die es auf dem Arbeitsmarkt üblicherweise gibt.

Voll erwerbsgemindert sind auch Versicherte, die wegen Art oder Schwere der Behinderung nicht auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein können sowie Versicherte, die bereits vor Erfüllung der allgemeinen Wartezeit (in der Zeit einer nicht erfolgreichen Eingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt) voll erwerbsgemindert waren.

Anspruchsberechtigung/zeitliche Voraussetzungen / Wartezeiten

Rente wird frühestens ab dem 7. Kalendermonat nach Eintritt der Erwerbsminderung gezahlt, bei später gestelltem Antrag frühestens ab Datum des Antrags.

Für einen positiven Bescheid muss grundsätzlich die allgemeine Wartezeit erfüllt sein.

  • Mindestbeitragszahlung

Dies bedeutet, dass in den letzten 5 Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung mindestens 3 Jahre Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit vorliegen müssen.

  • Mindestversicherungsdauer

Der Versicherte muss mindestens 5 Jahre versichert sein.

  • Ausnahme: Die Erkrankung ist beruflich bedingt

Vorzeitige Erfüllung der Voraussetzungen liegt dann vor, wenn die Erwerbsminderung z. B. wegen eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit eingetreten ist. Der Versicherte muss hierzu zumindest zum Zeitpunkt des Unfalls oder der Erkrankung versicherungspflichtig beschäftigt gewesen sein. Falls dies nicht der Fall ist, müssen grundsätzlich mindestens 12 Pflichtbeträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit in den letzten 2 Jahren abgeführt worden sein.

  • Ausnahme von der allgemeinen Wartezeit

Diese ist auch dann erfüllt, wenn vor Ablauf von 6 Jahren nach Beendigung einer Ausbildung der Versicherte voll erwerbsgemindert geworden ist und in den letzten 2 Jahren vorher mindestens 12 Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit gezahlt hat.

Voraussetzungen für Anspruchsberechtigung

Nach § 43 SGB VI darf die Regelaltersgrenze nicht vollendet sein.

Rente wegen Erwerbsminderung wird/wurde ab dem 63. Lebensjahr abschlagsfrei gewährt. Seit 2012 erfolgte eine schrittweise Anhebung der Regelaltersgrenze vom 65. Lebensjahr auf das 67. Lebensjahr.

Bei früherer Beanspruchung, d.h. vor Erreichen der Altersgrenze betragen die Abschläge 0,3% pro Monat, höchstens 10,8% für den vorzeitigen Renteneintritt.

Dies gilt nicht bei 35 Jahren Pflichtbeitragszahlung. In diesem Fall bleibt es derzeit bei der Altersgrenze von 63.

Ab 2024 soll diese Grenze angehoben werden auf dann 40 Jahre Pflichtbeitragszahlung.

Das Bundesverfassungsgericht (I BvR 3588/08) hat, zum Nachteil Betroffener, entschieden, dass die Kürzung der Erwerbsminderungsrente auch bei einem Rentenbeginn/-eintritt vor dem 60. Lebensjahr verfassungsgemäß ist.

Beurteilung Erwerbsminderung

Ob volle oder teilweise Erwerbsminderung vorliegt, wird durch einen Gutachter des sozialmedizinischen Dienstes oder einen Gutachter mit der erforderlichen sozialmedizinischen Sachkunde festgestellt.

Drei Gutachter müssen zur Auswahl gestellt werden.

Befristung/Dauerrente

Rente wegen Erwerbsminderung wird grundsätzlich nur als Zeitrente, das heißt befristet bewilligt, zunächst befristet für 3 Jahre.

Ab einer Zahlung der befristeten Rente über einen Zeitraum von 9 Jahren ist davon auszugehen, dass die Erwerbsminderungsrente nicht mehr entzogen werden kann.
Sie wird dann als Dauerrente bewilligt.

Ausnahmen sind Renten von Personen mit einem Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt von mehr als 3, aber weniger als 6 Stunden, sofern sie arbeitslos sind.
Für diese bleibt die Befristung von 3 Jahren auch über den Zeitraum von 9 Jahren hinaus.

Grad der Behinderung/Schwerbehinderung

Dieser wird auf Antrag durch das zuständige Versorgungsamt festgestellt.

Ausschlaggebend hierfür ist die Definition des Grades der Behinderung. Diese findet sich in § 2 Abs. I SGB IX.

Hiernach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderungen bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.

Menschen sind im Sinne des Gesetzes schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50% vorliegt und sie (räumliche Zuordnung) ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.

Beachte: Schwerbehinderung setzt nicht zwingend eine Erwerbsminderung voraus.

Feststellung des Behinderungsgrades

Auch bei der Erwerbsminderung wird der Grad der Behinderung durch einen Gutachter festgestellt.

Hier gelten die versorgungsmedizinischen Grundsätze, die lediglich Orientierungsrahmen sind.

Es können Merkzeichen im Sinne des Gesetzes beantragt werden, wie z. B.:

  • erheblich gehbehindert (G),
  • außergewöhnlich gehbehindert (aG),
  • Notwendigkeit ständiger Begleitung (B),
  • blind (Bl),
  • gehörlos (Gl),
  • hilflos (Hl), sowie
  • Befreiung vom Rundfunkbeitrag (RF).

Definitionen der wichtigsten Merkzeichen:

Erheblich gebehindert (G) ist jemand, der in seiner Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt ist und dadurch Wegstrecken nur mit Schwierigkeiten bewältigen kann. Die Bewegungsfähigkeit kann durch ein eingeschränktes Gehvermögen (auch durch innere Leiden), infolge von Anfällen oder eine gestörte Orientierungsfähigkeit beeinträchtigt sein.

Außergewöhnlich gehbehindert (aG) ist jemand, der sich dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb eines Kraftfahrzeuges bewegen kann. Zu den außergewöhnlich Gehbehinderten zählen z. B. Querschnittsgelähmte, oder beidseitig beinamputierte Menschen sowie Menschen, deren Gehfähigkeit ebenso stark eingeschränkt ist.

Notwendigkeit ständiger Begleitung besteht, wenn die betreffende Person -infolge ihrer Behinderung- zur Vermeidung von Gefahren für sich oder andere, bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel regelmäßig auf fremde Hilfe angewiesen ist.

Hilflos im Sinne des Gesetzes ist jemand dann, wenn er für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung seiner Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe bedarf.

Nachteilsausgleich

Bei Vorliegen eines jeden der oben genannten Merkzeichen muss auf Antrag der hierfür vorgesehene Nachteilsausgleich gewährt werden.

Nachteilsausgleich z. B. bei aG: kostenlose Beförderung im öffentlichen Nahverkehr nach Erwerb einer Wertmarke, Kraftfahrzeugsteuerbefreiung, blauer Parkausweis.

Zudem sind auf Antrag Nachteilsausgleiche abhängig vom Grad der Behinderung zu bewilligen.

Bei 20% Grad der Behinderung können bei entsprechenden Voraussetzungen Leistungen zur Reha und Teilhabe in Anspruch genommen werden.

Bei 50% Grad = Schwerbehinderung besteht Recht auf bevorzugte Einstellung, Kündigungsschutz, auf eine Arbeitswoche Zusatzurlaub und eine bis zu 5 Jahre vorgezogene Altersrente.

Durchsetzung von Rechten bei Ablehnung von Anträgen durch Sozialversicherungsträger

Widerspruch/Sozialrechtsweg

Hat eine betroffene Person oder ein Vertreter einen Antrag bei der Deutschen Rentenversicherung auf Bewilligung einer Erwerbsminderungsrente gestellt oder aber einen Antrag beim zuständigen Versorgungsamt auf Anerkennung eines Grades der Behinderung ist die zuständige Behörde verpflichtet, eine Entscheidung zu treffen. Diese Entscheidung erfolgt in der Regel in Form eines sogenannten rechtsbehelfsfähigen Bescheides, das heißt der Bescheid muss eine Begründung über die Rechte des Betroffenen enthalten.

Binnen Monatsfrist ist Widerspruch gegen den Bescheid zu erheben. Die Widerspruchsfrist läuft ab Zugang des Bescheides bei demjenigen, der den Antrag gestellt hat oder bei demjenigen, der empfangsbevollmächtigt ist. Der Widerspruch muss bei der Behörde eingelegt werden, die den Bescheid erlassen hat.

Für den Fall, dass kein Widerspruch eingelegt wird, wird der Bescheid rechtskräftig.

Der eingelegte Widerspruch muss nicht begründet werden.

Das Widerspruchsverfahren schließt mit einem Widerspruchsbescheid ab.

Gegen diesen ist Klage möglich.

Diese ist beim zuständigen Sozialgericht binnen eines Monats ab Zugang des Widerspruchsbescheides bei demjenigen, der das Widerspruchsverfahren geführt hat, zu erheben. Das zuständige Sozialgericht richtet sich nach dem Wohnsitz desjenigen, der den Antrag bei der Behörde gestellt hat.

Bei klageabweisendem Urteil des Sozialgerichts ist binnen einen Monats ab Zugang des Urteils bei demjenigen, der das Klageverfahren geführt hat, die Berufung beim zuständigen Landessozialgericht einzulegen.

Soweit das Landessozialgericht die Berufung zurückweist, besteht bei Nichtzulassung der Revision (der Regelfall) die Möglichkeit, Nichtzulassungsbeschwerde zu erheben. Diese ist binnen eines Monats ab Zugang des Berufungsurteils bei der Person, die das Berufungsverfahren geführt hat, beim Bundessozialgericht in Kassel einzulegen.

Soweit im Berufungsurteil die Revision zugelassen ist, ist sofort die Revision vor dem Bundessozialgericht möglich. Für die Frist der Einlegung gilt dasselbe, das heißt die Revision ist ebenfalls binnen eines Monats ab Zugang des Urteils des Landessozialgerichts bei demjenigen, der das Berufungsverfahren geführt hat, beim Bundessozialgericht einzulegen.

Untätigkeitsklage

Soweit die Behörde untätig bleibt, kann unter bestimmten Voraussetzungen Untätigkeitsklage nach § 88 I SGG erhoben werden.

Soweit nach Antragstellung, z. B. Antrag auf Anerkennung eines Grades der Behinderung oder auf Anerkennung einer Erwerbsunfähigkeitsrente die zuständige Behörde (für den Fall des Antrags auf Anerkennung eines Grades der Behinderung das Versorgungsamt, für den Fall auf Anerkennung einer Erwerbsunfähigkeitsrente die Deutsche Rentenversicherung) nicht innerhalb von 6 Monaten (Frist läuft ab Zugang des Antrages bei der zuständigen Behörde) entscheidet, kann sich der Antragsteller selbst (Bei den Sozialgerichten besteht kein Anwaltszwang.) an das zuständige Sozialgericht (Wohnsitzsozialgericht) wenden.

Er kann im Klageweg beantragen, dass die zuständige Behörde über seinen Antrag entscheidet.

Wenn der Antragsteller im Falle eines negativen Bescheids des Versorgungsamts oder der Deutschen Rentenversicherung Widerspruch gegen diesen eingelegt hat, besteht ebenfalls die Möglichkeit, sich mit einer Klage auf Verbescheidung an das Sozialgericht (Wohnsitzsozialgericht) zu wenden, sofern die Widerspruchsbehörde nicht innerhalb von 3 Monaten ab Zugang des Widerspruchs bei der Behörde entscheidet.

Wenn der Antragsteller anwaltliche Hilfe in Anspruch nimmt, ist darauf zu achten, dass er sich an einen Anwalt wendet, der schwerpunktmäßig auf dem Gebiet des Sozialrechts tätig ist. Die Anwaltsgebühren richten sich nach der Vorschrift des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes. Bei den Gebühren der Sozialgerichtsbarkeit handelt es sich um sogenannte Gebührenrahmen, so dass zu raten ist, vorab mit dem Anwalt abzuklären, wie er den Aufwand einschätzt.

Gegebenenfalls empfiehlt sich die Vereinbarung einer Gebührenvereinbarung, um Sicherheit über den Umfang der Gebühren zu haben.

Probleme bei der Verschreibung von Heil-und Hilfsmitteln

Versicherungspflichtige im Sinne des Sozialgesetzbuches § 5 SGB V sind z. B. Arbeiter, Angestellte und zur Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind.
Es besteht auch die Möglichkeit, bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein.
Die Personen, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind (das heißt versicherungspflichtige Personen und freiwillige Mitglieder), haben Anspruch auf Krankenkassenleistungen nach den Vorschriften des SGB V.

IGeL Leistungen

IGeL Leistungen sind Leistungen, die nicht Gegenstand gesetzlicher Krankenkassenleistungen sind. Sie werden Gesundheitsleistungen genannt.

Heilmittel

Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und die nur von einer entsprechend ausgebildeten Person erbracht werden dürfen.

Ob und welche Heilmittel erstattungsfähig sind, richtet sich nach der Heilmittelrichtlinie im Heilmittelkatalog.

Die Heilmittelrichtlinie wurde durch den gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen. Sie ordnet die Heilmittel den jeweiligen Indikationen zu, d.h. den Erkrankungen, bei denen eine Heilmittelbehandlung in Frage kommt und Erfolg verspricht. Sie legt Therapieziele und maximale Versorgungsmengen im Regelfall fest.

Bewilligung der Heilmittelbehandlung

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Heilmittelbehandlung auch außerhalb des Regelfalls fortgesetzt werden.

Dies muss bei der Krankenkasse beantragt werden, wobei eine Indikation zur Fortsetzung der Heilmittelbehandlung außerhalb des Regelfalls gegeben sein muss.

Bei schweren, auf Dauer funktionellen - strukturellen Schädigungen kann darüber hinaus ein langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden, hier vereinfachtes Verfahren (Entscheidung über Genehmigung binnen 4 Wochen), soweit in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgesehen.

Zum 30.05.17 ist eine erweiterte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf in Kraft getreten. Die Änderung bedeutet, dass Lymphödeme ab Stadium II zukünftig als Diagnose gelten.

Bei den Diagnosen, die sich auf der Diagnoseliste befinden, kann der Behandler das entsprechende Heilmittel bei langfristigem Heilmittelbedarf verordnen, ohne dass es einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bedarf (seit 01.01.17).

Es sollte die Verordnungsmenge allerdings so bemessen werden, dass der Patient innerhalb von 12 Wochen versorgt wird.

Die Heilmittel werden in § 92 Abs. 6 SGB V eingeordnet.

Hier wird nach § 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SBG V nach Produktgruppen, Anwendungsort, Untergruppen, Anwendungsart und Produkt unterschieden.

Dreh- und Angelpunkt für die Bewilligung eines Heilmittels ist die Verordnung des behandelnden Arztes.

Das Heilmittel muss nach § 12 SGB V zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein.

Bei seiner Verordnung muss sich der Arzt an der zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und der Krankenkasse vereinbarten Richtgröße pro Patient orientieren.

Die Richtgröße ist das Volumen pro Patient und pro Quartal.

Das bedeutet, dass der Arzt pro Quartal und pro Patient nur ein bestimmtes Volumen (Geldwert) für z.B. bestimmte Heilmittel ausgeben darf.

Die Indikation ist laut Heilmittelkatalog die therapiebegründende Verordnungsgrundlage.

Der Indikationsschlüssel ist in der ärztlichen Verordnung anzugeben. Es besteht eine Beschränkung von zwei Heilmitteln (z. B. Physiotherapie) pro Rezept; die Anzahl der Heilmittel (therapeutische Behandlungen) ist pro Rezept auf sechs begrenzt, in Ausnahmefällen auch zehn. Besteht z.B. Anspruch auf Physiotherapie, darf der Behandler in der Regel nur 6 Therapieeinheiten verordnen.

Unter engen gesetzlichen Voraussetzungen sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich, aber erst ab Überschreiten der Gesamtverordnungsmenge. Dies bedeutet, dass das übliche Verfahren (in der Regel (Folge-)Verordnungen über insgesamt 24 Therapieeinheiten) erst durchlaufen werden muss.

Außerhalb des Regelfalls muss eine Verordnung medizinisch begründet sein.

Gegebenenfalls ist diese vorhergehend der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.

Hilfsmittel

Hilfsmittel sind in § 33 SBG V geregelt.
Hier heißt es, dass Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln haben, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Es wurde ein Hilfsmittelverzeichnis durch den GKV-Spitzenverband erstellt.

Hiernach gibt es eine Anzahl fest umrissener Hilfsmittel.

Hilfsmittel müssen im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Abs. 1 gelistet sein und nach Abs. 2 den festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung der Produkte erfüllen.

Es dürfen nur die Hilfsmittel verordnet werden, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, um von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt zu werden.

Grundlage für die Erstattungsfähigkeit eines Hilfsmittels ist die Verordnung des Arztes, die medizinisch begründet sein muss. Hier gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip, d.h. es muss zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein.

Am 11.04.17 ist das neue Heil-und Hilfsmittelversorgungsgesetz in Kraft getreten.

Durch dieses wurden die Rechte des Patienten auf Beratung und Information gestärkt.

So wird z.B. der Patient von seiner Krankenkasse über das für ihn geeignete Hilfsmittel beraten und über Zuzahlungen informiert.