Therapieverfahren — Arteriovenöse Malformation

  • Kapitel: Arteriovenöse Malformationen

    Artikel: 9 von 13

    Update: 2020/03/28

  • Autor/en: Uller, Wibke

Die Therapie einer arteriovenösen Malformation (AVM) ist sehr anspruchsvoll und erfordert sowohl klinische als auch interventionelle Erfahrung. In den frühen Stadien einer arteriovenösen Malformation können konservative Therapiemaßnahmen helfen, das Fortschreiten der Erkrankung oder ihrer Komplikationen zu verzögern (bspw. Kompressionstherapie).

Das Ziel einer invasiven Therapie ist möglichst alle Kurzschlüsse zu verschließen und damit auch die klinischen Symptome zu bessern. In einigen Fällen sowie bei einer arteriovenösen Fistel (AVF) ist eine komplette Heilung möglich.

Um eine arteriovenöse Fistel sowie die Kurzschlüsse bzw. den Nidus einer arteriovenösen Malformation zu eliminieren stehen zunächst, als erste Wahl endovaskuläre Therapiemaßnahmen zur Verfügung. Hier stehen relativ neue Techniken zur Verfügung die sich mittlerweile aber durch positive Ergebnisse bezogen auf den Langzeitverlauf durchsetzen konnten. Diese endovaskulären Techniken können, je nach Lokalisation und Ausbreitung, in einigen Fällen mit nachfolgenden chirurgischen Resektionen (insbesondere bei kleinem Nidus) kombiniert werden. Die primäre Resektion einer arteriovenösen Malformation ist meist nicht möglich.

Ziel einer endovaskulären Behandlung muss immer ein selektiver und vollständiger Verschluss des Nidus sein. Der alleinige Verschluss zuführender Arterien (beispielsweise mit Coils und Plugs), eine proximale Embolisation oder eine chirurgische Ligatur zuführender Äste führen oft nur zu einer vorübergehenden Besserung, gefolgt von einer Verschlechterung der Symptome aufgrund sich neu bildender, den Nidus versorgender zuführender Arterien und einer echten Proliferation der Läsion. Ein langfristiger Therapieplan mit meist mehreren Therapiesitzungen ist notwendig. Ein inkompletter Verschluss des Nidus führt ebenfalls zu einer Ausbreitung der arteriovenösen Malformation im Verlauf und ist damit zu vermeiden.

Die perkutane Embolisation ist nach wie vor die Therapie der ersten Wahl. Bei sehr großen arteriovenösen Malformationen müssen mehrere Behandlungssitzungen geplant werden. Über einen transarteriellen Zugang, eine Angiographie werden der Nidus sowie die frühen Drainagevenen der arteriovenösen Malformation mit permanenten Flüssigembolisaten verschlossen. Als Flüssigembolisate werden Ethylen-Vinyl-Alkohol-Kopolymere, N-butyl cyanoacrylat (nBCA) sowie in seltenen Fällen auch hochprozentiges Ethanol appliziert.

Da die arterielle Versorgung des umliegenden, nicht betroffenen Gewebes geschont werden muss und eine Embolisatverschleppung in gesunde Gefäße absolut zu vermeiden ist, erfordert die Applikation des Embolisats eine große Erfahrung des Anwenders. Lässt es die Angioarchitektur der arteriovenösen Malformation zu, dass nur wenige Drainagevenen vorliegen, so ist eine Embolisation über einen retrograden transvenösen Zugang oder einen direkten perkutanen Zugang perkutane Katheterembolisation eine sehr erfolgversprechende Alternative.

Wenn es technisch anatomisch möglich ist eine arteriovenöse Malformation vollständig über eine Embolisation zu verschließen ist eine folgende vollständige Resektion des verschlossenen Nidus zu diskutieren. Vorteil hierbei ist es ein Rezidiv im Langzeitverlauf zu verhindern und das verbliebendes Embolisat, falls dieses eine Raumforderungswirkung aufweist, zu entfernen.

Unterstützend zu diesen beschriebenen Maßnahmen sollten immer auch eine Schmerztherapie in Betracht gezogen werden und physiotherapeutische Maßnahmen ergriffen werden, insbesondere dann, wenn z.B. eine Muskelkontraktur vorliegt.

Da sich der Vergleich der Erfolgsraten der unterschiedlichen Therapieformen schwierig gestaltet wurde kürzlich von internationalen Experten ein Protokoll ausgearbeitet um die unterschiedlichen Erfolge einer Therapie allumfassend und standardisiert dokumentieren zu können. Hierdurch erhofft man sich eine Verbesserung der Vergleichbarkeit der unterschiedlichen Techniken zur Therapie der arteriovenösen Malformation und nachfolgend auch die Möglichkeit einer Verbesserung und Fortentwickelung der Therapiemöglichkeiten.