Thrombose · Phlebothrombose

Die Basis der Phlebothrombose, auch kurz Thrombose genannt,  ist ebenfalls die Bildung eines Thrombus innerhalb einer normalen oder dysplastischen Vene. Hier ist der Thrombus jedoch potentiell nicht auf einen Ort beschränkt, sondern ausgedehnter und hat vor allem die Möglichkeit, die venöse Drainage lokal komplett zu blockieren (Komplpikation: venöse Stauung, venöser Hochdruck) und insbesondere über das drainierende Venensystem nach zentral abgeschwemmt zu werden. Dadurch kann eine Thrombembolie mit möglichen schweren Komplikationen wie eine Lungenembolie auftreten.

Bestimmende Faktoren für die Einschätzung der Gefährlichkeit bzw. die Komplikationsmöglichkeiten einer Phlebothrombose sind die Lokalisation und die Ausdehnung der Thrombose (je größer und je zentraler lokalisiert desto kritischer) sowie der Durchmesser der Verbindungsvenen bzw. Kommunikationsvenen (große Verbindungen = höheres Embolierisiko) mit dem abführenden Leitvenensystem. Nur über großlumige Verbindungen aus einer venösen Malformation können auch große Blutgerinnsel abgeschwemmt werden, die dann auch zu einer großen, gefährlichen Lungenembolie führen können.

Auch Phlebothrombosen werden meistens wieder über (schmerzhafte) Entzündungsvorgänge durch körpereigene Fibrinolyse abgebaut. Die betroffenen Venen können sich oft wieder vollständig rekanalisieren. Allerdings bleibt bei größeren Phlebothrombosen oft eine chronische Schädigung der Venenwand zurück, die erneute Thrombosierungen begünstigen kann. Auch können wichtige Venenklappen zerstört werden bei der Auflösung der Thromben. Gerade an der unteren Extremität kann es dann aufgrund des hydrostatischen Venendrucks bei Klappeninsuffizienz zu einem chronischen Venenhochdruck mit chronisch venöser Insuffizienz als Spätfolge kommen.

Entstehung

Alle Faktoren, die eine Blutgerinnung und Thrombenbildung innerhalb einer Vene begünstigen, prädisponieren zur Phlebothrombose. Dies können lokale Faktoren sein, wie pathologische Veränderungen der Venenwand, die die Gerinnung an der pathologischen Venenwand aktiviert, oder eine generell erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes.

Typische systemische Faktoren, die die Blutgerinnung insgesamt aktivieren und Thrombenbildung begünstigen:

  • Austrocknung, Durst, Exsikkose
  • Angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen (Antiphospholipid-Syndrom, Protein S Mangel, APC Resistenz, Faktor V Mutation)
  • Hormone, Schwangerschaft, orale Kontrazeption („Pille“)
  • Bewegungsarmut, Immobilität, Bettlägerigkeit
  • Infektionen und Entzündungen
  • Wunden, Verletzungen, Operationen, Interventionen
  • Nikotinabusus, Diabetets mellitus, Tumorleiden
  • Mit zunehmendem Alter steigt die Thrombosegefährdung

Typische lokale Faktoren, die die Thrombosebildung Vor-Ort begünstigen:

  • Pathologische Veränderungen der Venenwände, z. B. Entzündungen,  Zustand nach Phlebothrombose, Fehlbildungen der Venenwand wie bei venösen Malformationen
  • Lokale Verlangsamung des Blutstroms, z. B. durch Dilatation oder Kompression von Venen
  • Venöse Aneurysmabildung (häufig Vena poplitea, Vena subklavia)
  • Venöse Malformationen mit großen Kommunikationsvenen
  • Venöse Malformationen großer Stammvenen, z. B. Marginalvenen, Vena sciatica, Embryonalvenen
  • Hoher Venenstauungsdruck, z. B. bei Übergewicht, venösen Abfllusshindernissen

Parallel zur Thromboseentstehung laufen im Körper auch immer Vorgänge der Fibrinolyse ab. Der Körper versucht durch Aktivierung des körpereigenen, fibrinolytischen Systems den Thrombus wieder abzubauen. So besteht ein ständiges Gleichgewicht zwischen Gerinnselbildung und Gerinnselabbau. Bei der einsetzenden Fibrinolyse werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, u. a. Leukotriene, Interleukine und Komplementfaktoren. Dies führen bei starker Ausschüttung zu lokalen Symptomen (Entzündungsreaktion).

Der Abbau des okkludierenden Thrombus beginnt oft an der Gefäßwand mir randständiger Teilrekanalisation, die sonographisch gut drastellbar ist. Eine vollständige Wiederherstellung der gesunden Vene gelingt jedoch auch unter früh einsetzender, adäquater Therapie nicht immer. Häufig resultieren Venenklappenschäden, die einen Reflux in die rekanalisierte Vene bedingen, wodurch ein venöser Hypertonus an den distalen Körperabschnitten entsteht.  Um die Spätfolgen vor allem des chronischen Venenhochdrucks zu vermeiden ist eine frühzeitige, adäquate Therapie erforderlich.

Ein, auf die Lebenszeit gesehen, besonders hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse haben Patienten mit einer Kombination aus Großwuchssyndromen und Gefäßmalformationen, speziell bei CLOVES, Klippel-Trénaunay-Syndrom und bei Proteus-Syndrom.

Klinisches Bild

Ganz frische Thrombosen können völlig asymptomatisch sein. Entsprechend des natürlichen Verlaufs einer Phlebothrombose kommt es dann aber praktisch immer zu einer lokalen Druckschmerzhaftigkeit, die durch den entzündlichen Abbau des Thrombus bedingt ist. Dieser lokale Schmerz kann gesteigert sein durch ein Druck- und Spannungsgefühl distal des venösen Verschlusses, der durch den erhöhten venösen Stauungsdruck infolge der venösen Abflussbehinderung bedingt ist. Bemerkbar wird dies vor allem am Fuß- und Sprunggelenk, der Wade oder in der Kniekehle, falls dies die untere Extremität betrifft. Durch diesen erhöhten Abflussdruck kommt es oft zudem zu einer lokalen Schwellung und einem Gewebeödem, das aufgrund des hohen hydrostatischen Drucks besonders an den unteren Extremitäten auffällig ist. Je nach Lokalisation der Thrombose sind Sprunggelenk, Wade oder das ganze Bein leicht angeschwollen. Die Schmerzen in der Wade werden oft als Druckschmerz und krampfartig beschrieben.

Bei einer langstreckigen, 4-Etagen Beinvenenthrombose färbt sich die massiv geschwollene und stark schmerzhafte Extremität zudem blau („Phlegmasia coerulea dolens“). Durch den komplett verhinderten venösen Abstrom kann es zu einem lokalen Stopp der Blutzirkulation kommen mit der Folge einer kompletten Ischämie. Dieser kritische Notfall ist glücklicherweise sehr selten.

Falls der venöse Abstrom dauerhaft verschlossen oder nur teilweise rekanalisiert wird bleibt durch das Abflusshindernis der Venendruck dauerhaft zu hoch. Beim längeren Stehen oder Sitzen entsteht durch den Ausfall der Muskelpumpe ein unangenehmes, häufig schmerzhaftes Spannungs- und Druckgefühl in Fuß und Waden. Im Laufe des Tages nimmt dieses zu, am Abend sind also „die Beine schwer“.

Bei chronisch persistierendem Venenhochdruck kommt es häufig zu einer Stauungsdermatitis. Diese führt zu einer Hautverhärtung, zum Verlust der Elastizität und kann von einem Juckreiz begleitet sein. Im fortgeschrittenen Fall werden aufgrund des hohen Venendrucks chronisch kleine Mengen von Erythrozyten aus den Venen ausgepresst, deren Abbauprodukte sich im Unterhautgewebe ansammeln und zu einer bräunlichen Hautverfärbung („Purpura jaune d’ocre“) führen. Im Spätstadium kann dies zum postthrombotischen Syndrom mit chronischer Schwellneigung und Ulcerationen führen.

Diagnose

Die Bestimmung des D-Dimer Tests im Blut zum Thrombosenachweis macht vor allem dann Sinn, wenn eine Thrombose klinisch weniger wahrscheinlich ist. Sind die D-Dimere dann positiv, muss man weitersuchen. Sind sie negativ ist eine Thrombose praktisch ausgeschlossen. Bei klinisch wahrscheinlicher Thrombose hilft der D-Dimer Test weniger, da man hier immer weitersuchen muss (unabhängig vom D-Dimer Test). D-Dimere sind Fibrin-Spaltprodukte, die bei der Auflösung eines Thrombus entstehen. Falls dieser Test negativ ist kann eine Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Aufgrund der geringen Spezifität im Falle eines positiven, erhöhten D-Dimer-Wertes im Labor kann im Umkehrschluss jedoch keine Thrombose diagnostiziert werden. Es gibt viele andere Krankheitszustände, die zu erhöhten D-Dimeren führen. Zudem sind bei Patienten mit größeren venösen Malformationen aufgrund der ständig ablaufenden lokalisierten intravasalen Gerinnung innerhalb der Malformation lebenslang die D-Dimer-Werte ohnehin erhöht.

Wichtigste Bildgebung zum Nachweis oder Ausschluss einer Phlebothrombose ist die Sonographie. Der betroffene Venenabschnitt zeigt den im Gefäßlumen enthaltenen Thrombus, der durch Kompression der Vene mit dem Schallkopf nicht komprimierbar ist. Je nach Alter ist dieser Gefäßthrombus zunächst im Akutfall eher relativ echoarm. Der Venendurchmesser ist durch den intraluminalen Thrombus im Akutfall deutlich vergrößert. In der Farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) findet sich durch den fehlenden Blutfluss kein Farbsignal in der Vene, auch bei sehr niedriger PRF (niedrige Pulsrepetitionsfrequenz PRF = hohe Nachweisempfindlichkeit für fließendes Blut). Mit zunehmendem Thrombusalter schrumpft der Thrombus in der Größe und wird immer echoreicher. Im weiteren Verlauf kommt es im günstigen Fall zu einer zumindest teilweisen Rekanalisation der thrombotisch verschlossenen Vene. Oft beginnend an der Venenwand wird das Gefäß randständig wieder von normalem, echofreien Blut durchströmt.

Die Phlebographie ist zur reinen Diagnostik einer Phlebothrombose durch Ultraschall, CT oder MR-Phlebographie praktisch vollständig ersetzt und nicht mehr indiziert. Sie findet meistens als ausschnittsweise Varikographie in Direktpunktionstechnik im Rahmen von interventionellen Eingriffen statt. Der Thrombus stellt sich dann als intraluminal in der Vene gelegene Kontrastmittelaussparung dar.

Im Falle einer Thrombose der zentralen Beckenvenen kann der Thrombosenachweis mittels transabdomineller Sonographie aufgrund von Überlagerungen erschwert sein. Auch die Phlebographie kann hier irrtümlich negativ sein. In diesen Fällen kann ein Schnittbildverfahren als computertomographische oder magnetresonanztomographische Phlebographie hilfreich sein, wenn hieraus eine therapeutische Konsequenz ableitbar ist. Eine gute Alternative gerade im Bereich der proximalen Venae iliacae communes, z. B. bei May-Thurner Syndrom, ist der intravaskuläre Ultraschall, bei dem ein Katheter mit einer Ultraschallsonde direkt in die Vene eingeführt wird.

Komplikationen

Die wichtigste, weil gefährlichste Komplikation einer Phlebothrombose ist die Verschleppung des Thrombus (Thrombembolie) über die abführenden Leitvenen nach zentral in den Lungenkreislauf. Dies führt dann zu einem mechanischen Verschluss zentraler pulmonalarterieller Gefäße durch den Thrombus. Diese Blockade betrifft dann oft die Strombahn der Lungenarterien, die durch einen über die Vena cava und das rechte Herz abtransportierten Thrombus teilweise oder ganz verschlossen werden, es entsteht eine Lungenembolie.

Eine Lungenembolie kann plötzlich und ausgeprägt sein mit massiver klinischer Symptomatik bis zum Kreislaufstillstand und Rechtsherzversagen. Häufig wird sie jedoch aufgrund unspezifischer Symptome nicht sofort erkannt und oft nicht diagnostiziert. Zudem kann sie bei kleineren Lugenembolien auch ganz asymptomatisch sein.
Bei Patienten mit größeren venösen Malformationen, die im Langzeitverlauf immer wieder rezidivierende Thrombembolien in die Lungenstrombahn haben, werden oft auch die einzelnen größeren und kleineren Lungenarterien über Jahre hinweg langsam zunehmend verschlossen. Es kann sich dadurch eine chronisch thrombembolische pulmonalarterielle Hypertonie (CTPAH) entwickeln. Diese Komplikation ist durch eine adäquate Therapie unbedingt zu vermeiden.

Eine zentrale Thrombembolie kann bei venöser Malformation des Darms jedoch auch zu einer zentralen Verschleppung eines Thrombus in das Pfortadersystem der Leber führen mit anschließender Pfortaderthrombose.

Die Komplikation einer chronisch venösen Hypertonie beziehungsweise einer chronisch venösen Insuffizienz mit Schwellung, Stauungsdermatitis und Ulceration ist bei Patienten mit Gefäßanomalien dagegen deutlich seltener. Der thrombotische Verschluss einer tiefen, abführenden Leitvene wird hier wahrscheinlich häufiger erkannt und frühzeitiger therapiert oder durch venöse Kollateralgefäße kompensiert.

Therapie

Grundsätzlich ist hier zwischen konservativer und invasiver Therapie zu unterscheiden.

Die konservativen Maßnahmen umfassen zunächst Hochlagerung, Kühlung und abschwellende, entzündungshemmende Salben. Eine Schmerztherapie (meist mit nicht-steriodalen, antiphlogistisch wirkenden Medikamenten) kann erfolgen. Wichtigste Maßnahme ist die adäquate, gleichzeitig durchgeführte Kompressionstherapie über mindestens 3 bis 6 Monate. Im Gegensatz zur früher wird heute die frühzeitige Mobilisation ab dem ersten Tag eingesetzt, wenn nicht zu starke Schmerzen dagegen sprechen. Frühzeitige, konsequente Bewegung hilft bei der Rekanalisation der okkludierten Venen.

Eine medikamentöse Therapie mit Antikoagulation erhält jeder Patient mit nachgewiesener Phlebothrombose (nicht jedoch mit Thrombophlebitis). Diese erfolgt in der Akutphase über mindestens 5 Tage, meist 7 – 10 (21) Tage mit einem niedermolekularen Heparin oder Fondaparinux oder einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK z. B. Rivaroxaban über 21 Tage oder 2x Apixaban über 7 Tage). Je nach Rezidivrisiko und Gefährdungsgrad (Komplikationsrisiko versus Blutungsrisiko) wird daran eine Erhaltungstherapie über 3 – 6 Monate angeschlossen. Dies entweder mit einem DOAK oder einem Vitamin-K Antagonisten (Ziel INR 2-3). Für eine daran anschließende längerdauernde Erhaltungstherapie wird man sich besonders bei fortbestehenden Risikofaktoren, einer Rezidivthrombose oder einer Thrombose ohne klar erkennbaren Auslöser entscheiden. Eine lebenslange Antikoagulation wird in einigen wenigen Fällen notwendig sein, wenn die Ursache der Thrombosen nicht beseitigt werden kann.

Invasive Maßnahmen umfassen heute oft auch minimal-invasive, kathetergesteuerte mechanische oder pharmako-mechanische Verfahren. Hierbei wird der akute Thrombus durch mechanische oder medikamentöse Kathetertherapie minimal-invasiv aufgelöst. Eine chronischer Verschluss, besonders iliofemoral descendierend einer Beckenvene mit chronisch venöser Insuffizienz bei zentraler Obstruktion kann ebenfalls minimal-invasiv wiedereröffnet werden, dabei werden meist auch Stents implantiert. Eine offen chirurgische Therapie der akuten Thrombose ist heute nur noch sehr selten indiziert, vor allem bei iliofemoraler Thrombose mit Okklusion der venösen Beckenstrombahn, gegebenenfalls in Kombination mit der Anlage einer arteriovenösen Fistel in der Leiste zur Offenhaltung der wiedereröffneten Vene. Entsprechende Maßnahmen sollten jedoch stets an einem Zentrum erfolgen.

Spezifische Therapiemaßnahmen einer Phlebothrombose bei Patienten mit venösen Malformationen (VM) sind dann durchzuführen, wenn die Gefäßmalformation die Ursache für die Thrombose ist. Dies ist meist der Fall bei großen venösen Malformationen, die eine oder mehrere Kommunikationsvene aus der VM in das abführende Venensystem aufweisen (auch „Drainagevene“ genannt), und bei VM-Patienten mit großen, dyplastischen, dilatierten Venen, die mit dem Leitvenensystem kommunizieren (z. B. Marginalvenen bei Patienten mit Klippel-Trénaunay-Syndrom) oder eine embryonal persistierende Vena sciatica am Oberschenkel). Hier ist ein Verschluss dieser Kommunikationsvenen durch minimal-invasive oder offen operative Maßnahmen als kausale Therapie durchzuführen, um auf Dauer eine Thrombembolie mit einer Lungenembolie zu vermeiden.

Prophylaxe

Auch bei der Phlebothromboseprophylaxe gilt als wichtigste Maßnahme eine adäquate Kompressionstherapie. Durch die Kompression werden die Hohlräume der venösen Malformation verkleinert, es können sich weniger Thromben und damit auch seltener Thrombophlebitiden und Phlebothrombosen bilden.

Zudem sollten alle Umstände, die die Blutgerinnungsfähigkeit erhöhen, vermieden werden. Regelmäßige Bewegung, gerade auch bei längeren Fahrten ist notwendig. Langes Stehen und Sitzen ohne Bewegung ist zu vermeiden.
Durch den gezielten Verschluss von großen, dysplastischen Venen oder Kommunikationsvenen aus einer venösen Malformation kann eine erneute Thrombose ursächlich vermieden werden.

Eine prophylaktische Antikoagulation ist bei nicht vollständig verschließbaren Kommunikationsvenen und Zustand nach Phlebothrombosen mit Lungenembolien zu erwägen, da hier ein fortbestehender Risikofaktor verbleibt.
Auch unter folgenden weiteren Umständen ist eine Langzeitantikoagulation zu überprüfen:

  • Rezidiv-Thrombose
  • Unklare Genese der Thrombose (kein Auslöser gefunden)
  • Blutungsrisiko (falls erhöht früher absetzen)
  • Residualer Thrombus
  • Geschlecht: Mann eher fortsetzen, Frau eher absetzen
  • Thrombuslokalisation proximal und langstreckig
  • Schwere Thrombophilie (v. a. Antiphospholipid-Syndrom)
  • Patientenpräferenz

Eine besondere Rolle spielt die erhöhte Phlebothrombosegefahr bei schwangeren Patientinnen mit venösen Malformationen. In dieser Situation ist die Vorstellung in einem erfahrenen Zentrum anzuraten. Dies gilt auch für die Familienplanung, wobei gegebenenfalls eine Therapie der VM  im Vorfeld einer geplanten Schwangerschaft sinnvoll sein kann.