Weichteilchirurgie Extremitäten

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lymphatische Malformationen
Seitenvergleichende, präoperative Aufnahme bei Venöser Malformation am rechten Fuß eines 56-jährigen Mannes. Die dadurch bedingte Weichteilschwellung ist selbst im Liegen gut erkennbar

Intraoperativer Situs in Blutsperre . Über eine lange Inzision am Fußrücken können die Brombeer-ähnlichen Konvolute der VM dargestellt werden

Ergebnis nach Resektion der großflächigen VM. Nach Aufhebung der Blutleere ist noch eine zeitaufwendige Blutstillung notwendig

Sekundär varikös veränderte Drainagevenen und umschriebene, oberflächliche Hautnekrosen über den Mittelfußstrahlen 2-4 bei einem 60-Jährigen. In diesem Fall lag eine AV-Malformation vor

Durch die Blutleere ist der Operationssitus übersichtlich. Die arteriovenöse Malformation ist in einer Bindegewebsscheide eingebettet, welche um die Streckersehnen ausgebreitet ist. Präparation und Resektion der AVM sind hierdurch vergleichsweise einfach

Intraoperativer Befund nach Abtragung der AVM am rechten Fußrücken. Trotz langer Eingriffszeit mit radikaler Resektion um die Strecksehnen gelang es nicht die AVM vollständig zu entfernen. Die verbliebenen Anteile haben im Verlauf allerdings keine Beschwerden mehr verursacht

Operationssitus am linken Unterschenkel bei einem 25jährigen Mann mit einer ausgedehnten Venösen Malformation. Die präoperativ markierten Areale werden über relativ lange Hautinzisionen dargestellt. Diese sind für eine sichere Versorgung des stark blutgefüllten und äußerst verletzlichen malformationstragenden Weichteilgewebes nötig

Chirurgischer Situs am linken Außenknöchel eines jungen Mannes mit einer VM. Das Klemmen der außergewöhnlich wandkräftigen und subkutan verlaufenden Gefäße war erst nach einer aufwändigen Blutstillung an Kutis und Subkutis möglich. Begleitende kapilläre Malformationen können die chirurgische Versorgung einer VM erheblich erschweren

Op-Situs eines Achtzehnjährigen mit schmerzhafter VM am rechten Sprunggelenk. Nach Abtragung der Malformation aus der Subkutis werden in die Tiefe ziehende Ausläufer derselben sichtbar. Diese Anteile der VM sind stark verzweigt, hüllen die Sehnen der anterioren Muskelgruppe ein und reichen bis an die (im Bild nicht sichtbare) Gelenkkapsel heran. Trotz viel Mühe ist eine vollständige Resektion in diesen Fällen nicht möglich

AV-Malformation an der linken Hand eines 25-jährigen Mann. Z.n. Ligatur der Aa. radialis et ulnaris 12 Jahre zuvor alio domo. Diese Ligaturen sind im Verlauf nicht zielführend

Resektion des AVM-tragenden Gewebes am Thenar und Daumen in Blutleere . Der mehrstündige Eingriff wurde durch einen Chirurgenteam (Gefäßchirurg und Handchirurg) ausgeführt.

Op-Situs nach Resektion der AVM. Die Blutleere ist noch nicht aufgehoben

Frühpostoperative Aufnahme nach Resektion der ausgedehnten AVM. Erfreulicherweise konnten Durchblutung und Funktion des Daumens erhalten werden

Eine offene Operation an den Gliedmaßen wird am häufigsten bei venösen und seltener bei Arterio-Venösen und Lymphatischen Malformationen durchgeführt. Erstere kommen häufiger vor und sind chirurgisch besser angehbar. Die stark erhöhte Vaskularisation des Gewebes bedingt bei der AVM ein blutiges und somit wenig übersichtliches Operationsgebiet, was die Komplikationsrate (Blutung, Nervenverletzung, Ischämie ) erhöht und die Effektivität durch eine unvollständige Resektion schmälert.

AVM bestehen aus unzähligen, kleinsten AV-Fisteln, die nicht mit bloßem Auge erkennbar sind, so daß Präparation und gezielte Ligatur nicht möglich sind. Eine chirurgische Resektion kann dennoch sinnvoll sein, wenn die AVM an einem Finger oder einer Zehe lokalisiert ist und eine vollständige Embolisation wegen der Gefahr von Ischämien nicht vorgenommen wird.

Hier sei auch auf die Möglichkeit einer kombinierten Therapie mit vorheriger LINK und anschließender Resektion des verschlossenen Nidus hingewiesen. Anhand gefäss- und handchirurgischer Kenntnissen ist es möglich, in Blutleere das malformationstragende Gewebe zu entfernen. Der Eingriff ist zeitintensiv, so daß nur ein Finger- bzw. Zehenglied je operative Sitzung angegangen werden sollte.

Wenn die AVM proximaler lokalisiert ist, so ist die wiederholte Embolisation der Gefässnidi das bessere Verfahren.

Wenngleich lymphatische Malformationen auch an den Extremitäten auftreten, so bedingen diese seltener mechanische Komplikationen, die einer Resektion bedürfen. Die Entfernung von Hautarealen mit mikrozystischen LM zur Vermeidung rezidivierender Entzündungen geht mit Wundheilungsstörungen und vielen Rezidiven einher und hat sich somit selten bewährt.

Venöse Malformationen eignen sich im Gegensatz zu AVM und LM eher für eine offene Operation. Wenngleich kleinere VM durch eine Behandlung hinreichend therapiert werden können, so benötigt eine Vielzahl von Patienten wiederholte Eingriffe.

Die operative Versorgung hat einen besonderen Stellenwert bei symptomatischen, voluminösen Gefässfehlbildungen, die häufig in der Subkutis an der lateralen Seite von Unter- und Oberschenkel auftreten. Die Chirurgie von venösen Malformationen unterscheidet sich grundlegend von der Varizenchirurgie und stellt besondere Ansprüche an den Operateur dar. Das bei der Stammvarikosis übliche Venenstripping würde starke Blutungen verursachen und die Malformation nur unzureichend beheben. Die verletzliche Gefäßwand, die irreguläre Verästelung, die Kalibersprünge, die schichtübergreifende Ausbreitung, die Verwachsungen mit der Umgebung aufgrund rezidivierender Thrombophlebitiden und die Blutfülle der angrenzenden Weichteile sind besondere Merkmale angeborener Gefässfehlbildungen und erfordern große Zugänge sowie eine penible und zeitaufwendige Präparation.

Bei gleichzeitigem Vorhandensein einer lymphatischen Malformation, besonders eines Lymphödems, ist besondere Vorsicht geboten. Nach Identifikation und präoperativer Markierung der klinisch relevanten Körperabschnitte werden über ausreichend lange Hautschnitte die kräftigen Gefäßkonvolute dargestellt und zirkulär präpariert.

Seitenäste sowie Verbindungen in die Tiefe werden ligiert, bzw. mit Durchstechungsligaturen versorgt. Die kaliberstarken Malformationen können somit mit geringem Blutverlust entfernt werden. Die erforderliche behutsame Sanierung eines Areals der Größe von 5x5cm kann bis zu einer Stunde andauern, was bei der Eingriffsplanung berücksichtigt werden muss.

Ähnlich wie bei der Sklerotherapie ist es also zweckmäßig, wenige besonders schmerzhafte Abschnitte anzugehen statt z.B. die Malformation über die gesamte Beinlänge resezieren zu wollen. Eine umschriebene Resektion ist besonders bei zeitgleicher Aplasie , bzw. Dysplasie des tiefen Venensystems notwendig, da ansonsten der venöse Abfluss der Extremität gefährdet werden könnte. Die chirurgische Manipulation größerer Areale aus Venöser Malformation kann außerdem eine disseminierte intravaskuläre Coagulation LINK mit nachfolgenden, schwer stillbaren Blutungen auslösen. Aus diesem Grund ist es ratsam bei ausgedehnten VM eine Bestimmung der D-Dimere zu veranlassen und gegebenenfalls eine präoperative Antikoagulation mit einer intra- und postoperativen Gerinnungssubstitution zu verbinden.

Wegen erhöhter Blutungsgefahr, ungenügender Resektabilität sowie Schädigung von Muskeln und Nerven, sowie einem inadäquaten Nutzen-Risikoverhältnis bei transfaszialer Ausdehnung muss der Nutzen einer Resektion subfaszial gelegener, venöser Malformationen angezweifelt werden. Die unreifen Gefäße sind im muskulären Kompartment nämlich sehr dünnwandig und zerreisslich. Eine isolierte, vollständige Präparation ist kaum möglich, so daß man häufig zu einer Abtragung des gesamten, malformationstragenden Muskelgewebes gezwungen ist.

Unter Beachtung dieser Vorsichtsmaßnahmen (präoperative Bestimmung der D-Dimere und ggf. Antikoagulation , Resektion umschriebener Areale, Vermeidung subfaszialer VM) stellt allerdings die Chirurgie ein wirksames und sicheres Therapieverfahren dar. Der Eingriff wird mit einer besonders peniblen Blutstillung und einem schichtgerechtem und spannungsfreiem Wundverschluß beendet. Kompressionsverband, Hochlagerung der Extremität und Kühlung wirken schmerzlindernd und abschwellend. Je nach Größe und Lokalisation der Wunden erfolgt die Mobilisierung früh (nötigenfalls an Unterarmgehstützen) und wird von einer bedarfsadaptierten LINK begleitet.

Die Dauer des stationären Aufenthaltes richtet sich nach dem Grad der postoperativen Mobilisierung, die je nach Befund und Patient variieren kann. In den meisten Fällen kann die Klinik nach 2-4 Tagen verlassen werden, wobei die Nachsorge gut organisiert sein muss. Patient, Familie und der weiterbetreuende niedergelassene Kollege benötigen detaillierte Informationen über Belastungsausmaß und Wundpflege. Das junge Alter und das Fehlen relevanter Komorbiditäten bedingen, daß Komplikationen im nachstationären Verlauf erfreulicherweise äußerst selten sind.

Bei korrekter Indikation und Handhabung ergänzt die chirurgische Resektion die anderen Behandlungsverfahren derart, daß diese in einigen Fällen nebeneinander kombiniert angewandt werden können. Dies gilt für präoperative Sklerosierungen bei venösen und lymphatischen Malformationen sowie für präoperative Embolisationen bei arteriovenösen Malformationen.