Typische Gerinnungsanomalien

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Abhängig von der Art und Größe der Gefäßanomalie gibt es 2 typische Arten von mit Gefäßanomalien assoziierten Gerinnungsanomalien:

  • Ständige lokale Aktivierung der Blutgerinnung durch stagnierendes Blut innerhalb einer slow-flow Malformation (Lokalisierte Intravasale Gerinnung, localised intravascular coagulation, LIC ). Dies betrifft vor allem großvolumige Venöse Malformationen und sehr selten akut eingeblutete, große lymphatische Malformationen

  • Thrombozytenaktivierung und - verbrauch bei gleichzeitiger Gerinnungsaktivierung bei bestimmten Gefäßtumoren mit ausgeprägter tiefer Thrombozytopenie (Kasabach-Merritt Phänomen, KMP). Dies betrifft vor allem die beiden semimalignen Gefäßtumoren Kaposiformes Hämangioendotheliom (KHE) und das histologisch sehr ähnliche Tufted Angioma (TA)

  • Einen sehr seltenen Sonderfall bildet die Multifocal Lymphangioendotheliomatosis with Thrombocytopenia (MLT), auch Cutaneovisceral Angiomatosis with Thrombocytopenia (CAT) genannt, mit disseminierten, meist sehr kleinen, z. T. exophytischen rötlichen Gefäßtumoren (mit Lymphgefäß endothel ) an der Haut und immer gleichzeitig auch im Gastrointestinaltrakt , die ebenfalls zu einer schweren Thrombozytopenie führen können, ähnlich einem KHE

Die tiefer gelegenen, intramuskulären, großen Venösen Malformationen (VM) bestehen aus blutgefüllten großen endothelausgekleideten Räumen mit dysplastischem Endothel und dysfunktionaler Gefäßwand in der Läsion. Das darin enthaltene Blut zeigt praktisch kaum Blutfluss bzw. eine vollständige Stase des Blutes. Dies führt zu einer permanenten Bildung von kleinen Mikrothromben in Form von kleinen Blutgerinnseln und gleichzeitig als Gegensteuerung zu einer sekundären Fibrinolyse . Insgesamt drückt sich dies klinisch als permanente lokalisierte intravasale Gerinnung ( LIC ) innerhalb der Venösen Malformation aus. Durch die lokale Gerinnungsaktivierung in der Gefäßanomalie mit Thrombin-Bildung und intravaskulärer Fibrin -Deposition kommt es parallel zu einer sekundären Hyperfibrinolyse und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, v.a. der Gerinnungsbausteine Fibrinogen, Faktor XIII und Antiplasmin.

Phlebolithen
Aktivierung der Gerinnungskaskaden bei Gefäßanomalien in der schematischen Darstellung. Bei der Lokalisierten Intravasalen Gerinnung ( LIC ) bei venöser Malformation startet die Gerinnungsaktivierung über die Faktoren IX und X. Beim Kasabach-Merritt Phänom, das über die gleichen Faktoren startet, kommt hierzu noch die Aktivierung und Aggregation von Thrombozyten über das pathologische Endothel des Gefäßtumors (Kaposiformes Hämangioendotheliom)

Über diese lokalisierten Gerinnungsvorgänge innerhalb der VM entstehen auch zeitweise größere lokale Thromben, die zu häufigen kurzen oder länger andauernden schmerzhaften Thrombophlebitiden innerhalb der VM führen. Chronische Thrombophlebitiden führen zu der für eine VM typischen Bildung von Phlebolithen . Diese können durch normale Umbauvorgänge im Laufe der Zeit aus Thromben entstehen, die sich langsam während des Abbaus über Kollageneinlagerung organisieren und dann über eine zunehmende, schalenartige Anbindung von Calcium eine konsekutive kugelige Verkalkung (=Phlebolith) bilden können.

Folgende Übersichtstabelle fasst diese beiden Gerinnungsphänomene zusammen


Kasabach-Merritt Phänomen

LIC / DIC

Klinik

Säugling mit hartem, rotbläulichem Gefäßtumor

Jugendlicher / junger Erwachsener mit großvolumiger VM an Extremität oder Rumpf

Assoziierte Gefäßanomalie

Kasposiformes Hämangioendotheliom (KHE) / Tufted Angioma (TA)

Venöse Malformation

Häufigkeit

Bis zu 45% im ersten Lebensjahr bei KHE/TA

40% - 58% aller Patienten mit sehr großer VM

Laborkonstellation

Thrombozyten ↓ ↓ ↓ ↓
D-Dimere ↑ ↑
Fibrinogen (↓)

D-Dimere ↑ ↑ ↑

Fibrinogen ↓ ↓

Thrombozyten (↓)

Ursache

Thromobozytenaktivierung an dysplastischem Tumorendothel mit Trapping , vor allem sekundäre Gerinnungsaktivierung

Aktivierung der plasmatischen Gerinnung durch Stase in großen, stagnierenden blutgefüllten Lakunen der Venösen Malformation, gestörte Endothelfunktion

Risiko Verschlechterung

Gabe von Thrombozytenkonzentraten

Weitere Gerinnungsaktivierung durch offene Operation, Sklerosierung , Trauma , Immobilisation, etc. mit Umschlagen in eine DIC

Prophylaxe

Heparin, ASS , ggf. Ticlopidin

Heparin (bereits mindestens 3 Tage vor größeren geplanten Eingriffen)

Therapie

Transarterielle Embolisation des Tumors, Kompressionstherapie,

Heparin, ASS , Ticlopidin, Sirolimus, ggf. Operation

Heparin, ggf.
Gerinnungsfaktorensubstitution,

Kompressionstherapie, ggf. Sklerosierung und Operation