Thrombose / Phlebothrombose

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Muskelpumpe
Thrombose der rechten Vena femoralis und Vena femoralis communis in der Phlebographie . Nach Kontrastmittelinjektion werden die intravasalen Thromben als Kontrastmittelaussparungen sichtbar

Thrombose der linken Beckenvene unmittelbar oberhalb einer Venenklappe in der Digitalen Subtraktionsphlebographie

Frische Muskelvenenthrombose in einer massiv dilatierten Unterschenkelvene in der Sonographie. Die Wand der erweiterten Vene war bereits durch mehrere vorherige Thrombosen geschädigt, sie kommt auch hier verdickt zur Darstellung

Phlebothrombose rechtes Bein bei einem Kind mit venöser Malformation. Das rechte Bein ist etwas angeschwollen (gut sichtbar am Sprunggelenk) und leicht bläulich livide verfärbt

Gestaute, ödematöse, extrem schmerzhafte rechte untere Extremität mit bläulich-livider Verfärbung bei kompletter Thrombosierung des venösen Abstroms (Phlegmasia coerulea dolens)

Klassische Purpura jaune d'ocre mit rötlich-bräunlicher Pigmentierung der Haut am Innenknöchel bei einem Patienten mit einer kombinierten kapillär -venösen Malformation des Beins und chronisch venöser Hypertonie

Frische, akute Thrombose der rechten Vena femoralis communis (rechts) neben der rechten Arteria femoralis communis (links) in der Sonographie. Das Gefäß ist mit einem echoarmen Thrombus ausgefüllt, erweitert und nicht komprimierbar mit dem Schallkopf

In der Farbkodierten Duplexsonographie ist die Vene durch den Thrombus nicht vollständig verschlossen, sondern der Thrombus ist teilumspült

Mit zunehmendem Thrombusalter (hier 1 Woche) wird der Thrombus im Durchmesser wieder kleiner und zunehmend echoreicher (heller) in der Sonographie

Dieser Thrombus etwa 3 Wochen nach dem akuten Ereignis zeigt nur noch einen wandständigen, relativ echoreichen Restthrombus. Zentral ist die Vene sonographisch wieder von echofreiem Blut durchströmt

Nochmals 2 Wochen später ist die Vene sonographisch fast wieder komplett rekanalisiert, ein echoreicher Restthrombus bleibt bestehen

Phlebographie am rechten proximalen Unterschenkel mit großem Thrombus in einer dysplastischen , dilatierten Vene , sichtbar als Kontrastmittelaussparung im Venenlumen

Bereits etwas älterer, echoreicher Thrombus in der linken Vena iliaca communis bei May-Thurner Syndrom im Intravaskulären Ultraschall (IVUS), der exakt und überlagerungsfrei dargestellt werden kann. Unten die echofreie Arteria iliaca communis

Thrombose der linken Vena iliaca externa (Pfeil) in der Computertomographie, dargestellt als zentral hypodenser Thrombus und fehlendes Kontrastmittel in der Vene . Beachte die randständige geringe Kontrastmittelaufnahme als Zeichen einer beginnenden entzündlichen Organisation

Gleiche Patientin mit Thrombose der linken Vena iliaca externa (Pfeil) in der T1-gewichteten, kontrastmittelunterstützten MRT mit Fettsättigung. Durch die entzündliche Organisation des Thrombus kommt es zu einer deutlichen umgebenden Kontrastmittelanreicherung

Beidseitige Lungenembolien in der koronaren Reformation einer Spiral- CT -Angiographie bei einem 40-jährigen Patienten mit venöser Malformation

Das rechte Herz ist in dieser koronaren CT -Angiographie deutlich dilatiert durch den erhöhten pulmonalarteriellen Druck bei akuter Lungenembolie

Transhepatische, digitale Subtraktionsphlebographie eines Thrombus in der Vena mesenterica inferior bei ausgedehnter abdomineller venöser Malformation. Diese Thromben können im Verlauf zu einer Pfortaderthrombose führen

Patientin mit venöser Malformation (VM) und rezidivierenden Lungenembolien mit großem, intramukulärem Anteil, der eine direkte Verbindung zur Vena femoralis profunda hat (linkes Bild; Phlebographien). Minimal-invasiver Verschluss dieser Verbindung mittels Vascular Plug (Mitte). Anschließend Sklerosierung des nicht mehr kommunizierenden Anteils der VM (Rechts)

Phlebographie einer tief gelegenen venösen Malformation mit Zustand nach multiplen Thrombosen und Verbindungen zum abführenden Leitvenensystem. Durch teilweise Rekanalisation sind mehrere venöse Umgehungskreisläufe entstanden. Bei multiplen Verbindungen besteht eine hohe Thrombemboliegefahr und somit eine Indikation zur dauerhaften Antikoagulation

Die Basis der Phlebothrombose, auch kurz Thrombose genannt, ist ebenfalls die Bildung eines Thrombus innerhalb einer normalen oder dysplastischen Vene . Hier ist der Thrombus jedoch potentiell nicht auf einen Ort beschränkt, sondern ausgedehnter und hat vor allem die Möglichkeit, die venöse Drainage lokal zu blockieren (venöse Stauung, venöser Hochdruck) und insbesondere über das drainierende Venensystem nach zentral abgeschwemmt zu werden. Dadurch kann eine Thrombembolie mit möglichen schweren Komplikationen wie einer Lungenembolie erfolgen.

Bestimmende Faktoren für die Einschätzung der Gefährlichkeit bzw. die Komplikationsmöglichkeiten einer Phlebothrombose sind Lokalisation und Ausdehnung (je größer und je zentraler lokalisiert desto kritischer) sowie die Breite der Verbindung mit dem abführenden Leitvenensystem. Nur über großlumige Verbindungen aus einer venösen Malformation können auch große Blutgerinnsel abgeschwemmt werden, die dann auch zu einer großen, gefährlichen Lungenembolie führen können.

Auch Phlebothrombosen werden meistens wieder über (schmerzhafte) Entzündungsvorgänge durch Fibrinolyse abgebaut, die betroffenen Venen können sich oft wieder rekanalisieren . Allerdings bleibt bei größeren Phlebothrombosen oft eine Schädigung der Venenwand zurück, auch können wichtige Venenklappen zerstört werden bei der Auflösung der Thromben. Gerade an der unteren Extremität kann es dann aufgrund des hydrostatischen Venendrucks zu einem chronischen Venenhochdruck mit chronisch venöser Insuffizienz kommen.

Entstehung

Alle Faktoren, die eine Blutgerinnung und Thrombenbildung innerhalb einer Vene begünstigen, prädisponieren zur Phlebothrombose. Dies können lokale Faktoren sein, wie pathologische Veränderungen der Venenwand, die die Gerinnung vor Ort aktivieren, oder eine generell erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes.

Typische systemische Faktoren, die die Blutgerinnung insgesamt aktivieren:

  • Austrocknung, Durst, Exsikkose

  • Angeborene oder erworbene Blutgerinnungsstörungen (Antiphospholipid-Syndrom, Protein S Mangel , APC Resistenz , Faktor V Mutation )

  • Hormone, Schwangerschaft, orale Kontrazeption („Pille“)

  • Bewegungsarmut, Immobilität , Bettlägerigkeit

  • Infektionen und Entzündungen

  • Wunden, Verletzungen, Operationen, Interventionen

  • Nikotinabusus , Diabetets mellitus, Tumorleiden

Typische lokale Faktoren, die die Thrombosebildung begünstigen:

  • Pathologische Veränderungen der Venenwände, z. B. Entzündungen, Zustand nach Phlebothrombose, Fehlbildungen der Venenwand

  • Lokale Verlangsamung des Blutstroms, z. B. durch Dilatation oder Kompression von Venen

  • Venöse Aneurysmabildung (häufig Vena poplitea, Vena subklavia)

  • Venöse Malformationen mit großen Kommunikationsvenen

  • Venöse Malformationen großer Stammvenen, z. B. Marginalvenen

  • Hoher Venenstauungsdruck, z. B. bei Übergewicht

Parallel zur Thromboseentstehung laufen auch immer Vorgänge der Fibrinolyse ab. Der Körper versucht durch Aktivierung des körpereigenen, fibrinolytischen Systems den Thrombus wieder abzubauen. Bei der einsetzenden Fibrinolyse werden Entzündungsmediatoren freigesetzt, u. a. Leukotriene , Interleukine und Komplementfaktoren .

Der Abbau des okkludierenden Thrombus beginnt oft an der Gefäßwand, wobei eine vollständige Wiederherstellung der gesunden Vene auch unter früh einsetzender, adäquater Therapie nicht immer gelingt. Häufig resultieren Venenklappenschäden, die einen Reflux in die rekanalisierte Vene bedingen, wodurch ein venöser Hypertonus an den distalen Körperabschnitten entsteht. Um die Spätfolgen vor allem des chronischen Venenhochdrucks zu vermeiden ist eine adäquate Therapie erforderlich.

Ein, auf die Lebenszeit gesehen, besonders hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse haben Patienten mit einer Kombination aus Großwuchssyndromen und Gefäßmalformationen, speziell bei CLOVES, Klippel-Trenaunay und bei Proteus-Syndrom.

Klinisches Bild

Ganz frische Thrombosen können völlig asymptomatisch sein. Entsprechend des natürlichen Verlaufs einer Phlebothrombose kommt es dann aber praktisch immer zu einer lokalen Druckschmerzhaftigkeit, die durch den entzündlichen Abbau des Thrombus bedingt ist. Dieser lokale Schmerz kann gesteigert sein durch ein Druck- und Spannungsgefühl distal des venösen Verschlusses, der durch den erhöhten venösen Stauungsdruck infolge der venösen Abflussbehinderung bedingt ist. Bemerkbar wird dies vor allem am Fuss- und Sprunggelenk, der Wade oder in der Kniekehle, falls dies die untere Extremität betrifft. Durch diesen erhöhten Abflussdruck kommt es oft zudem zu einer lokalen Schwellung und einem Gewebeödem, das aufgrund des hohen hydrostatischen Drucks besonders an den unteren Extremitäten auffällig ist.

Bei einer langstreckigen, 4-Etagen Beinvenenthrombose färbt sich die massiv geschwollene und stark schmerzhafte Extremität zudem blau („Phlegmasia coerulea dolens“). Durch den komplett verhinderten venösen Abstrom kann es zu einem lokalen Stopp der Blutzirkulation kommen mit der Folge einer kompletten Ischämie . Dieser kritische Notfall ist glücklicherweise sehr selten.

Falls der venöse Abstrom dauerhaft verschlossen oder nur teilweise rekanalisiert wird bleibt durch das Abflusshindernis der Venendruck dauerhaft zu hoch. Beim längeren Stehen oder Sitzen entsteht durch den Ausfall der Muskelpumpe ein unangenehmes, häufig schmerzhaftes Spannungs- und Druckgefühl in Fuss und Waden.

Bei chronisch persistierendem Venenhochdruck kommt es häufig zu einer Stauungsdermatitis. Diese führt zu einer Hautverhärtung, zum Verlust der Elastizität und kann von einem Juckreiz begleitet sein. Im fortgeschrittenen Fall werden aufgrund des hohen Venendrucks chronisch kleine Mengen von Erythrozyten ausgepresst, deren Abbauprodukte sich im Unterhautgewebe ansammeln und zu einer bräunlichen Hautverfärbung („Purpura jaune d'ocre“) führen. Im Spätstadium kann dies zum postthrombotischen Syndrom mit chronischer Schwellneigung und Ulcerationen führen.

Diagnose

Falls der klinische Verdacht auf eine Thrombose vorliegt kann bei als gering angenommener klinischer Wahrscheinlichkeit zum Ausschluss einer Thrombose mit hoher Sensitivität der D-Dimer Wert im Blut bestimmt werden. D-Dimere sind Fibrin -Spaltprodukte, die bei der Auflösung eines Thrombus entstehen. Falls dieser Test negativ ist kann eine Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Aufgrund der geringen Spezifität im Falle eines positiven, erhöhten D-Dimer -Wertes im Labor kann im Umkehrschluss jedoch keine Thrombose diagnostiziert werden. Es gibt viele andere Krankheitszustände, die zu erhöhten D-Dimeren führen. Zudem sind bei Patienten mit größeren venösen Malformationen aufgrund der ständig ablaufenden lokalisierten intravasalen Gerinnung innerhalb der Malformation lebenslang die D-Dimer -Werte ohnehin erhöht.

Wichtigste Bildgebung zum Nachweis oder Ausschluss einer Phlebothrombose ist die Sonographie. Der betroffene Venenabschnitt zeigt den im Gefäßlumen enthaltenen Thrombus , der durch Kompression der Vene mit dem Schallkopf nicht komprimierbar ist. Je nach Alter ist dieser zunächst im Akutfall relativ echoarm, der Venendurchmesser ist durch den intraluminalen Thrombus deutlich vergrößert. In der Farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) findet sich durch den fehlenden Blutfluss kein Farbsignal in der Vene . Mit zunehmendem Thrombusalter schrumpft der Thrombus in der Größe und wird echoreicher. Im weiteren Verlauf kommt es im günstigen Fall zu einer zumindest teilweisen Rekanalisation der thrombotisch verschlossenen Vene . Oft beginnend an der Venenwand wird das Gefäß randständig wieder von normalem, echofreien Blut durchströmt.

Die kontrastmittelunterstüzte Phlebographie alleine ist als Übersichtsverfahren zu diagnostischen Zwecken heute nur noch sehr selten indiziert. Sie findet meistens als ausschnittsweise Varikographie in Direktpunktionstechnik im Rahmen von interventionellen Eingriffen statt. Der Thrombus stellt sich dann als intraluminal in der Vene gelegene Kontrastmittelaussparung dar.

Im Falle der zentralen Beckenvenen kann der Thrombosenachweis mittels transabdomineller Sonographie aufgrund von Überlagerungen erschwert sein. Auch die Phlebographie kann hier irrtümlich negativ sein. In diesen Fällen kann ein Schnittbildverfahren als computertomographische oder magnetresonanztomographische Phlebographie hilfreich sein, wenn hieraus eine therapeutische Konsequenz ableitbar ist. Eine gute Alternative gerade im Bereich der proximalen Venae iliacae communes, z. B. bei May-Thurner Syndrom, ist der intravaskuläre Ultraschall, bei dem ein Katheter mit einer Ultraschallsonde direkt in die Vene eingeführt wird.

Komplikationen

Die wichtigste, weil gefährlichste Komplikation einer Phlebothrombose ist die Verschleppung des Thrombus (Thrombembolie) über die abführenden Leitvenen nach zentral. Dies führt dann zu einem mechanischen Verschluss zentraler Gefäße durch den Thrombus . Diese Blockade betrifft dann oft die Strombahn der Lungenarterien, die durch einen über die Vena cava und das rechte Herz abtransportierten Thrombus teilweise oder ganz verschlossen werden, es entsteht eine Lungenembolie.

Eine Lungenembolie kann plötzlich und ausgeprägt sein mit massiver klinischer Symptomatik bis zum Kreislaufstillstand und Rechtsherzversagen. Häufig wird sie jedoch aufgrund unspezifischer Symptome nicht sofort erkannt. Zudem kann sie auch ganz asymptomatisch sein.

Bei Patienten mit größeren venösen Malformationen, die immer wieder rezidivierend Thrombembolien in die Lungenstrombahn haben, werden oft auch die einzelnen größeren und kleineren Lungenarterien über Jahre hinweg langsam verschlossen. Es kann sich dadurch eine chronisch thrombembolische pulmonalarterielle Hypertonie (CTPAH) entwickeln. Diese Komplikation ist durch eine adäquate Therapie unbedingt zu vermeiden.

Eine zentrale Thrombembolie kann bei venöser Malformation des Darms jedoch auch zu einer zentralen Verschleppung eines Thrombus in das Pfortadersystem der Leber führen mit anschließender Pfortaderthrombose.

Die Komplikation einer chronisch venösen Hypertonie beziehungsweise einer chronisch venösen Insuffizienz mit Schwellung, Stauungsdermatitis und Ulceration ist bei Patienten mit Gefäßanomalien dagegen deutlich seltener. Der thrombotische Verschluss einer tiefen, abführenden Leitvene wird hier wahrscheinlich häufiger erkannt und frühzeitiger therapiert oder durch venöse Kollateralen kompensiert.

Therapie

Grundsätzlich ist hier zwischen konservativer und invasiver Therapie zu unterscheiden.

Die konservativen Maßnahmen umfassen zunächst Hochlagerung, Kühlung und abschwellende, entzündungshemmende Salben. Eine Schmerztherapie (meist mit nicht-steriodalen, antiphlogistisch wirkenden Medikamenten) kann erfolgen. Wichtigste Maßnahme ist die adäquate, gleichzeitig durchgeführte Kompressionstherapie über mindestens 3 bis 6 Monate. Im Gegensatz zur früher wird heute die frühzeitige Mobilisation ab dem ersten Tag eingesetzt, wenn nicht starke Schmerzen dagegen sprechen.

Die medikamentöse Therapie mit Antikoagulation erhält jeder Patient. Dies erfolgt in der Akutphase über mindestens 5 Tage, meist 7 - 10 (21) Tage mit einem niedermolekularen Heparin oder Fondaparinux oder einem direkten oralen Antikoagulans ( DOAC z. B. Rivaroxaban über 21 Tage oder 2x Apixaban über 7 Tage). Je nach Rezidivrisiko und Gefährdungsgrad (Komplikationsrisiko versus Blutungsrisiko) wird daran eine Erhaltungstherapie über 3 - 6 Monate angeschlossen. Dies entweder mit einem DOAC oder einem Vitamin-K Antagonisten (Ziel INR 2-3). Für eine daran anschließende Erhaltungstherapie wird man sich besonders bei fortbestehenden Risikofaktoren, einer Rezidivthrombose oder einer Thrombose ohne klar erkennbaren Auslöser entscheiden. Eine lebenslange Antikoagulation wird in einigen wenigen Fällen notwendig sein, wenn die Ursache der Thrombosen nicht beseitigt werden kann.

Invasive Maßnahmen umfassen heute oft auch minimal-invasive, kathetergesteuerte mechanische oder pharmako-mechanische Verfahren. Hierbei wird der Thrombus durch mechanische oder medikamentöse Kathetertherapie minimal- invasiv aufgelöst. Eine offen chirurgische Therapie kann selten auch heute noch indiziert sein, vor allem bei iliofemoraler Thrombose mit Okklusion der Beckenstrombahn, gegebenenfalls in Kombination mit der Anlage einer arteriovenösen Fistel in der Leiste zur Offenhaltung der wiedereröffneten Vene . Entsprechende Maßnahmen sollten jedoch stets an einem Zentrum erfolgen.

Spezifische Therapiemaßnahmen einer Phlebothrombose bei Patienten mit venösen Malformationen (VM) sind dann durchzuführen, wenn die Gefäßmalformation eine Ursache für die Thrombose ist. Dies ist meist der Fall bei großen venösen Malformationen, die eine Kommunikationsvene aus der VM in das abführende Venensystem aufweisen, und bei VM-Patienten mit großen, dyplastischen, dilatierten Venen, die mit dem Leitvenensystem kommunizieren (z. B. Marginalvenen bei Patienten mit Klippel-Trenaunay Syndrom). Hier ist ein Verschluss dieser Kommunikationsvenen durch minimal-invasive oder offen operative Maßnahmen als kausale Therapie durchzuführen, um eine Thrombembolie mit z. B. einer Lungenembolie zu vermeiden.

Prophylaxe

Auch bei der Phlebothromboseprophylaxe gilt als wichtigste Maßnahme eine adäquate Kompressionstherapie. Durch die Kompression werden die Hohlräume der venösen Malformation verkleinert, es können sich weniger Thromben und damit auch seltener Thrombophlebitiden und Phlebothrombosen bilden.

Zudem sollten alle Umstände, die die Blutgerinnungsfähigkeit erhöhen, vermieden werden. Regelmäßige Bewegung, gerade auch bei längeren Fahrten ist notwendig. Langes Stehen und Sitzen ohne Bewegung ist zu vermeiden.

Durch den gezielten Verschluss von großen, dysplastischen Venen oder Kommunikationsvenen aus einer venösen Malformation kann eine erneute Thrombose ursächlich vermieden werden.

Eine prophylaktische Antikoagulation ist bei nicht vollständig verschließbaren Kommunikationsvenen und Zustand nach Phlebothrombosen mit Lungenembolien zu erwägen, da hier ein fortbestehender Risikofaktor verbleibt.

Auch unter folgenden weiteren Umständen ist eine Langzeitantikoagulation zu prüfen:

  • Rezidiv -Thrombose

  • Unklare Genese der Thrombose (kein Auslöser gefunden)

  • Blutungsrisiko (falls erhöht früher absetzen)

  • Residualer Thrombus

  • Geschlecht: Mann eher fortsetzen, Frau eher absetzen

  • Thrombuslokalisation proximal und langstreckig

  • Schwere Thrombophilie (z. B. Antiphospholipid-Syndrom)

  • Patientenpräferenz

Eine besondere Rolle spielt die erhöhte Phlebothrombosegefahr bei schwangeren Patientinnen mit venösen Malformationen. In dieser Situation ist die Vorstellung in einem erfahrenen Zentrum anzuraten. Dies gilt auch für die Familienplanung, wobei gegebenenfalls eine Therapie der VM im Vorfeld sinnvoll sein kann.