Probleme bei der Verschreibung von Heil-und Hilfsmitteln.

Autor/en

Versicherungspflichtige im Sinne des Sozialgesetzbuches § 5 SGB V sind z. B. Arbeiter, Angestellte und zur Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind.

Es besteht auch die Möglichkeit, bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein.

Die Personen, die Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind (das heißt versicherungspflichtige Personen und freiwillige Mitglieder), haben Anspruch auf Krankenkassenleistungen nach den Vorschriften des SGB V.

  1. IGeL Leistungen

IGeL Leistungen sind Leistungen, die nicht Gegenstand gesetzlicher Krankenkassenleistungen sind. Sie werden Gesundheitsleistungen genannt.

  1. Heilmittel

Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern und die nur von einer entsprechend ausgebildeten Person erbracht werden dürfen.

Ob und welche Heilmittel erstattungsfähig sind, richtet sich nach der Heilmittelrichtlinie im Heilmittelkatalog.

Die Heilmittelrichtlinie wurde durch den gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen. Sie ordnet die Heilmittel den jeweiligen Indikationen zu, d.h. den Erkrankungen, bei denen eine Heilmittelbehandlung in Frage kommt und Erfolg verspricht. Sie legt Therapieziele und maximale Versorgungsmengen im Regelfall fest.

Bewilligung der Heilmittelbehandlung

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Heilmittelbehandlung auch außerhalb des Regelfalls fortgesetzt werden.

Dies muss bei der Krankenkasse beantragt werden, wobei eine Indikation zur Fortsetzung der Heilmittelbehandlung außerhalb des Regelfalls gegeben sein muss.

Bei schweren, auf Dauer funktionellen - strukturellen Schädigungen kann darüber hinaus ein langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden, hier vereinfachtes Verfahren (Entscheidung über Genehmigung binnen 4 Wochen), soweit in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgesehen.

Zum 30.05.17 ist eine erweiterte Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf in Kraft getreten. Die Änderung bedeutet, dass Lymphödeme ab Stadium II zukünftig als Diagnose gelten.

Bei den Diagnosen, die sich auf der Diagnoseliste befinden, kann der Behandler das entsprechende Heilmittel bei langfristigem Heilmittelbedarf verordnen, ohne dass es einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bedarf (seit 01.01.17).

Es sollte die Verordnungsmenge allerdings so bemessen werden, dass der Patient innerhalb von 12 Wochen versorgt wird.

Die Heilmittel werden in § 92 Abs. 6 SGB V eingeordnet.

Hier wird nach § 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SBG V nach Produktgruppen, Anwendungsort, Untergruppen, Anwendungsart und Produkt unterschieden.

Dreh- und Angelpunkt für die Bewilligung eines Heilmittels ist die Verordnung des behandelnden Arztes.

Das Heilmittel muss nach § 12 SGB V zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein.

Bei seiner Verordnung muss sich der Arzt an der zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und der Krankenkasse vereinbarten Richtgröße pro Patient orientieren.

Die Richtgröße ist das Volumen pro Patient und pro Quartal.

Das bedeutet, dass der Arzt pro Quartal und pro Patient nur ein bestimmtes Volumen (Geldwert) für z.B. bestimmte Heilmittel ausgeben darf.

Die Indikation ist laut Heilmittelkatalog die therapiebegründende Verordnungsgrundlage.

Der Indikationsschlüssel ist in der ärztlichen Verordnung anzugeben. Es besteht eine Beschränkung von zwei Heilmitteln (z. B. Physiotherapie) pro Rezept; die Anzahl der Heilmittel (therapeutische Behandlungen) ist pro Rezept auf sechs begrenzt, in Ausnahmefällen auch zehn. Besteht z.B. Anspruch auf Physiotherapie, darf der Behandler in der Regel nur 6 Therapieeinheiten verordnen.

Unter engen gesetzlichen Voraussetzungen sind Verordnungen außerhalb des Regelfalls möglich, aber erst ab Überschreiten der Gesamtverordnungsmenge. Dies bedeutet, dass das übliche Verfahren (in der Regel (Folge-)Verordnungen über insgesamt 24 Therapieeinheiten) erst durchlaufen werden muss.

Außerhalb des Regelfalls muss eine Verordnung medizinisch begründet sein.

Gegebenenfalls ist diese vorhergehend der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen.

  1. Hilfsmittel

Hilfsmittel sind in § 33 SBG V geregelt.

Hier heißt es, dass Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln haben, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Es wurde ein Hilfsmittelverzeichnis durch den GKV-Spitzenverband erstellt.

Hiernach gibt es eine Anzahl fest umrissener Hilfsmittel.

Hilfsmittel müssen im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Abs. 1 gelistet sein und nach Abs. 2 den festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung der Produkte erfüllen.

Es dürfen nur die Hilfsmittel verordnet werden, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, um von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt zu werden.

Grundlage für die Erstattungsfähigkeit eines Hilfsmittels ist die Verordnung des Arztes, die medizinisch begründet sein muss. Hier gilt das Wirtschaftlichkeitsprinzip, d.h. es muss zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein.

Am 11.04.17 ist das neue Heil-und Hilfsmittelversorgungsgesetz in Kraft getreten.

Durch dieses wurden die Rechte des Patienten auf Beratung und Information gestärkt.

So wird z.B. der Patient von seiner Krankenkasse über das für ihn geeignete Hilfsmittel beraten und über Zuzahlungen informiert.