Große Arteriovenöse Malformation an der Wange

Autor/en

Kurzbeschreibung

31-jähriger Patient mit schmerzhafter, pulsierender, überwärmter Raumforderung an der linken Wange, entsprechend eines Rezidivs einer mehrfach vorembolisierten und voroperierten arteriovenösen Malformation (AVM). Die darüber liegende Haut ist rötlich dyskoloriert.

Erläuterungen

1Arteriovenöse Malformation

Kurzbeschreibung

Typisches Bild der darüberliegenden Haut mit beginnender Infiltration der Kutis durch die AVM und großer, zunehmender Raumforderung. Neben der flächigen Rötung sind multiple kleine Teleangiektasien sichtbar, die durch den hohen venösen Druck aufgrund der arteriovenösen Fisteln entstehen. Alte Narbe nach vorausgegangener unvollständiger Resektion.

Erläuterungen

1Alte Narbe
2Teleangiektasien

Kurzbeschreibung

Axiale, T2-gewichtete MRT auf Höhe der Wange zeigt die AVM relativ hyperintens mit Ödem des Gewebes und Ausdehnung bis zum linken Unterkiefer. Im rostralen Abschnitt auch einige schwarze flow-voids durch stark durchblutete Arterien innerhalb der AVM.

Erläuterungen

1AVM, hinerer Anteil
2Flow-voids
3M. masseter
4Unterkiefer + Zähne

Kurzbeschreibung

Die koronare, fettunterdrückte T1-gewichtete MRT nach Kontrastmittelgabe zeigt das inhomogene deutliche Enhancement der AVM, das typisch ist für eine AVM im Stadium der Proliferation (entsprechend der schnellen klinischen Vergrößerung) und gut mit dem Ödem in den T2-gewichteten Aufnahmen korreliert.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_4.psd

Erläuterungen

1Arteriovenöse Malformation
2Kieferhöhlen
3Augen

Kurzbeschreibung

Koronare, T2-gewichtete, fettgesättigte MRT mit Ödem innerhalb der AVM sowie gut sichtbaren flow-voids durch die enthaltenen Arterien mit hohem Durchfluss.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_5.psd

Erläuterungen

1Flow-voids
2Nase
3Augen

Kurzbeschreibung

Inhomogenes, vor allem peripheres Enhancement der proliferierenden AVM in dieser axialen fettunterdrückten T1-gewichteten MRT nach Kontrastmittelgabe. Keine abgrenzbare, eigentlich solide Komponente, anders als bei einem echten vaskulären Tumor.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_6.psd

Erläuterungen

1AVM
2Flow-voids
3Zähne
4Spinalkanal
5Unterkiefer

Kurzbeschreibung

Laterale Ansicht einer Digitalen Subtraktionsangiographie nach Injektion in die linke A. carotis externa. Die AVM ist als diffuser, netzartiger Nidus mit direktem starkem venösen Abstrom zentral in der linken Wange erkennbar (fast-flow Malformation).

Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_7

Erläuterungen

1Arterieller Einstrom
2Nidus
3Venöser Abstrom

Kurzbeschreibung

Laterale Ansicht, DSA nach Anspritzen der linken A. carotis interna. Auch aus der A. carotis interna erfolgt eine massive Versorgung des Nidus der AVM, vor allem über die A. ophthalmica und den Truncus meningohypophysealis. Dies erschwert die Embolisationstherapie erheblich.

Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_8

Erläuterungen

1A. carotis interna
2A. ophthalmica
3Truncus meningohypophysealis
4Nidus

Kurzbeschreibung

DSA, anterior-posteriore Ansicht, nach Anspritzen der rechten A. carotis communis. Auch aus der kontralateralen rechten A. carotis externa und A. facialis rechts wird der Nidus der AVM an der linken Wange gespeist.

Erläuterungen

1A. facialis rechts

Kurzbeschreibung

Direkte perkutane Punktion des Nidus mit einer Nadel und Durchführung einer DSA. Damit Kontrolle der korrekten Lage der Nadelspitze vor Embolisation mittels Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer in Direktpunktionstechnik.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_10.psd

Erläuterungen

1Punktionsnadel
2Nidus
3Cast + Nidus

Kurzbeschreibung

Erneute Direktpunktion des Nidus und DSA zur Überprüfung der Nadellage.

Erläuterungen

1Punktionsnadel
2Kontrastierter Nidus
3Cast aus Embolisat

Kurzbeschreibung

Langsames, direktes Auffüllen des Nidus und der abführenden Venen mittels Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer (EVOH) in Roadmap-Technik. Bereits vorinjeziertes EVOH wird in dieser Technik wegsubtrahiert und ist nur in Umrissen erkennbar.

Erläuterungen

1Neu injiziertes Embolisat
2Punktionsnadel

Kurzbeschreibung

Auffüllung des gesamten Nidus der AVM mittels Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer, das in dem hier dargestellten Röntgenbild (a.-p.) als schwarzer, netzartiger röntgendichter Ausguss (sogenannter „Cast“) innerhalb der verschlossenen AVM-Gefäße sichtbar wird.

vif

Erläuterungen

1Embolisatausguss (Cast)

Kurzbeschreibung

Auffüllung des gesamten Nidus der AVM mittels Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer, das in dem hier dargestellten Röntgenbild (seitliche Ansicht) als schwarzer, netzartiger röntgendichter Ausguss (sogenannter „Cast“) innerhalb der verschlossenen AVM-Gefäße sichtbar wird.

afd

Erläuterungen

1Embolisatausguss (Cast)

Kurzbeschreibung

In der Spätphase der DSA (laterale Ansicht) über die linke A. carotis interna. Nach erfolgreicher mehrfacher Embolisation ist auch die Versorgung des Nidus der AVM über diese kritischen Äste verschlossen und die A. ophtalmica erhalten.

Erläuterungen

1A. carotis interna
2Sinus rectus
3Sinus sigmoideus
4V. jugularis interna
5A. carotis externa
6A. ophthalmica
7Truncus meningohypophysealis

Kurzbeschreibung

Durch die ausgedehnte Embolisation kommt es eine Woche nach der letzten Embolisation zu einer kleine Schleimhautwunde an der linken Unterlippe. Hieraus tritt ein kleines Stück des Embolisats Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer heraus. Die Wunde heilt nach 3 Wochen ohne Komplikationen ab. Ansonsten treten keine Hautnekrosen oder Ischämien auf, der N. facialis ist erhalten.

Erläuterungen

1Embolisat

Kurzbeschreibung

Intraoperatives Bild des Situs während der Resektion des verschlossenen Nidus (Prof. Reichart, Uniklinikum Regensburg). Schrittweise mikrochirurgische Präparation des vollständig embolisierten Nidus, der die gesamte Wange durchsetzt. Zur Sicherung des Nervus facialis erfolgt während der gesamten Präparation ein Neuromonitoring der Facialisäste, sichtbar hier durch mehrere Nadelelektroden am rechten Bildrand.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_16.psd

Erläuterungen

1Embolisat
2Nadeln Neuromonitoring

Kurzbeschreibung

Resektat des Nidus der AVM. Dieser ist tiefrot durch die vielen Blutgefäße der AVM und enthält multiple schwarze Gefäßausgüsse durch das Embolisat Ethylen-Vinyl Alkohol-Kopolymer(Cast).

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_17.psd

Erläuterungen

1Schwarzes Embolisat

Kurzbeschreibung

In einer zweiten Resektion werden noch verbliebene Restanteile des embolisierten Nidus reseziert, um eine möglichst radikale Entfernung zu ermöglichen und ein Rezidiv zu vermeiden. Beachte den Gefäßreichtum (tiefrot) und das schwarze Embolisat.

Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_18.psd

Erläuterungen

1Schwarzes Embolisat

Kurzbeschreibung

Verschluss des Zugangs der zweiten Operation, ebenfalls mit Neuromonitoring. Durch die jetzt stark verminderte Durchblutung rückläufige Hautrötung.

Erläuterungen

1Hautrötung
2OP-Zugang
3Neuromonitoring-Elektroden

Kurzbeschreibung

Verlauf vor und nach der Behandlung. Foto unmittelbar vor der Behandlung.

Erläuterungen

1Arteriovenöse Malformation

Kurzbeschreibung

Verlauf vor und nach der Behandlung. Foto nach der Behandlungsserie mit 3 Embolisationen und 2 Resektions-Operationen des dann verschlossenen Nidus der AVM.

Erläuterungen

1Rückläufige Hautrötung

Kurzbeschreibung

Nach erfolgreicher kombinierter Therapie (vollständige Embolisation + Resektion des verschlossenen Nidus) unter Erhalt des N. facialis ist auch der raumfordernde Effekt der AVM beseitigt. Der Patient ist 4 Jahre nach den Eingriffen (Abbildung) rezidivfrei. Die Hautrötung hat sich zurückgebildet. Er muss jedoch weiter in klinischer Kontrolle bleiben um ein spätes Rezidiv zu erkennen und gegebenenfalls zu behandeln.

Erläuterungen

1Ehemalige AVM
Zusammenfassung

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Fall 4 Koordinaten Fall4_AVM_Wange_Wohlgemuth_Bild_5.psd
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