Die medizinische Versorgungsstruktur in Deutschland

Autor/en

  1. Probleme der orphan disease

Definition: Was versteht man unter orphan disease ?

Als seltene Krankenheit ( orphan disease ) wird eine Erkrankung bezeichnet, an der weniger als 1 zu 2000 Personen erkrankt sind.

In Deutschland leben ca. 4 Millionen Menschen, die an einer solchen seltenen Erkrankung erkrankt sind.

Zu den seltenen Erkrankungen gehören auch die Gefäßanomalien.

  1. Probleme in der konkreten Versorgung

Die hier dargestellten Grundsätze entsprechen einem aktuellen Stand (01/2018) und ersetzen nicht eine rechtliche Beratung.

2.1. Anspruch auf medizinische Versorgung

2.1.1. Gesetzliche Grundlage

Ein Anspruch auf Krankenhandlung gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung besteht dann, wenn die Voraussetzungen der Vorschrift des § 27 SGB V erfüllt sind.

Dies ist dann der Fall, wenn die Krankenbehandlung notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

In § 27 I SGB V findet sich eine Auflistung von Behandlungen, die von der Krankenbehandlung umfasst sind, so unter 1. die ärztliche Behandlung einschließlich der Psychotherapie, unter 3. die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, unter 5. die Krankenhausbehandlung.

Bei der Bewilligung von Leistungen unterliegt die gesetzliche Krankenkasse dem Wirtschaftlichkeitsprinzip, was bedeutet, dass die Maßnahme ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss.

2.1.2. gemeinsamer Bundesausschuss

Der gemeinsame Bundesausschuss legt den Katalog der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung fest.

Er ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten.

2.1.3. medizinischer Dienst der Krankenkasse

Der medizinische Dienst ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs-und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Bei Zweifels-oder Grenzfällen der Kostenübernahme einer medizinischen Versorgung schaltet ihn die gesetzliche Krankenversicherung zwecks Beurteilung, ob die Behandlung z.B. erforderlich ist oder nicht, ein.

2.2 Ablehnung von Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung

2.2.1. ordentlicher Rechtsweg

Es besteht bei Ablehnung einer Leistung durch die gesetzliche Krankenversicherung der Rechtsweg der Sozialgerichtsbarkeit. Voraussetzung für die Anrufung des Sozialgerichts, abgesehen von den Fällen der Untätigkeit ist ein vorausgegangenes Verwaltungsverfahren mit einer ablehnenden Entscheidung durch Bescheid und einem sich anschließenden Widerspruchsverfahren, das mit einem Widerspruchsbescheid endet.

2.2.2. Aufsicht über gesetzliche Krankenkassen

Aufsichtsbehörde über die gesetzlichen Krankenkassen sind das Bundesversicherungsamt (Tätigkeitsgebiet der Krankenkasse in mehr als 3 Bundesländern) und die Landesaufsicht (Sozialministerien der Länder; Tätigkeitsgebiet der Krankenkasse in bis zu 3 Bundesländern). Aufsichtsbehörde über die Allgemeinen Ortskrankenkassen sind die Sozialministerien.

Die Aufsichtsbehörden sind Ansprechpartner bei Beschwerden gegen Entscheidungen/Verfahren der gesetzlichen Krankenkassen oder der Allgemeinen Ortskrankenkassen.

2.2.3.Petitionsausschuss des Deutschen Bundestags

Es besteht grundsätzlich die Möglichkeit, bei Ablehnung von Leistungen durch die gesetzliche Krankenversicherung den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages anzurufen.

Eine Beschwerde beim Petitionsausschuss mag hilfreich sein, Unmut über die Anwendung von Gesetzen durch die gesetzliche Krankenversicherung zu äußern. Zielführend sind die Beschwerden jedoch nicht in jedem Fall, da keine Entscheidung im Sinne einer Kostenübernahme einer Behandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung getroffen werden kann.

Es dürfte allerdings für die Politik wichtig sein zu wissen, wo Probleme bei der Anwendung von Gesetzen bestehen.

2.3. Anspruch auf Übernahme einer psychotherapeutischen Behandlung

Im Hinblick auf den seelischen Leidensdruck des Betroffenen selbst bei Vorhandensein einer seltenen Erkrankung und den Leidensdruck von Angehörigen stellt sich die Frage eines Anspruchs auf psychologische Betreuung/Behandlung.

§ 27 SGB V stellt die LINK (und auch nur diese) einer ärztlichen Behandlung gleich.

2.3.1 Exkurs SPZ

Für den Fall, dass ein Kind betroffen ist, haben sich als gute Anlaufstelle die sozialpädiatrischen Zentren (SPZ), die von einer Vielzahl größerer Krankenhäuser vorgehalten werden, erwiesen.

Das SPZ ist eine ärztlich geleitete, interdisziplinär arbeitende Einrichtung zur ambulanten Diagnostik und Behandlung von Kindern und Jugendlichen aller Altersstufen mit chronischen Erkrankungen, Entwicklungsstörungen und Behinderungen.

Aufgrund der interdisziplinären Arbeit wird das Kind/der Jugendliche ganzheitlich behandelt, d.h. es werden nicht nur die körperlichen Beschwerden behandelt oder Behandlungspläne aufgestellt, sondern insbesondere auch die psychische und soziale Gesundheit betrachtet und behandelt.

Die Behandlung psychischer Beschwerden erfolgt durch eine Psychotherapie, wobei hier verschiedene Ansätze bestehen, z.B. Verhaltenstherapie, Gesprächstherapie, Psychoanalyse.

2.3.2 Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung

Ein betroffener gesetzlich krankenversicherter Patient (betroffenes Kind oder betroffener erwachsener Patient) kann die Kostenübernahme einer Psychotherapie durch einen ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung bei seiner Krankenversicherung beantragen lassen.

Auch ein betroffener Angehöriger, der durch die Erkrankung des Betroffenen seelisch belastet ist, kann einen eigenen Antrag auf Kostenübernahme einer Psychotherapie stellen lassen.

Der gemeinsame Bundesausschuss hat eine Psychotherapierichtlinie errichtet. In dieser finden sich die Anspruchsvoraussetzungen für eine psychotherapeutische Behandlung, das Verfahren und die Therapieformen.

Bei dem Betroffenen muss eine seelische Erkrankung vorliegen. Eine psychotherapeutische Behandlung muss indiziert sein. Der Betroffene muss sich für eine Psychotherapie eignen.

Die Psychotherapie muss vor Beginn von der gesetzlichen Krankenversicherung genehmigt werden.

Diese wird durch probatorische Sitzungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erstatten sind (in der Regel zwei bis vier lt. Psychotherapierichtlinie) eingeleitet. Nach den probatorischen Sitzungen wird durch den Psychotherapeuten die Diagnose der seelischen Erkrankung des Patienten gestellt, die Indikation und Eignung für eine Psychotherapie festgestellt.

Ob die Psychotherapie von der gesetzlichen Krankenversicherung bewilligt wird, steht und fällt mit der Beurteilung des Psychotherapeuten über die Erforderlichkeit der Psychotherapie.

2.4. Anspruch bei Falschdiagnose

2.4.1. materieller Schaden

Soweit einem Patienten durch eine Falschdiagnose eines Behandlers Kosten entstanden sind (Beispiel: Der Behandler hat sinnlose Arzneimittel oder Therapien verordnet, die der Patient selbst bezahlt hat.), kann der Betroffene Anspruch auf Erstattung fehlaufgewandter Kosten (Schadensersatz) erheben.

2.4.2. immaterieller Schaden

Soweit dem betroffenen Patienten ein Gesundheitsschaden durch die Behandlung beispielsweise als Folge einer Falschdiagnose entstanden ist, kann er auch Anspruch auf Zahlung eines Schmerzensgeldes erheben.

2.4.3. Durchsetzbarkeit des Anspruchs/Gutachten durch Medizinischen Dienst der Krankenkasse

Eine erfolgreiche Durchsetzung des Anspruchs setzt voraus, dass sowohl die Falschdiagnose als auch die Falschmedikation nachgewiesen werden.

Dies ist nur möglich durch ein medizinisches Sachverständigengutachten.

Bei einem gesetzlich Krankenversicherten kann ein solches über den medizinischen Dienst der Krankenkasse erlangt werden. Die Krankenkasse überprüft allerdings, ob die erhobenen Vorwürfe durch den Medizinischen Dienst begutachtet werden, trifft also eine Vorauswahl.

Der betroffene Patient kann bei einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst darauf bestehen, dass die Gegenseite keine Kenntnis von dem Gutachten erlangt.

Soweit die Fehldiagnose durch ein Gutachten nachgewiesen ist, besteht eine medizinische Grundlage, um die rechtlichen Ansprüche erfolgreich durchzusetzen.

2.4.4. Gutachten durch Schlichtungsstelle/Gutachterkommission

Es gibt auch die Möglichkeit, sich an die Schlichtungsstellen/ Gutachterkommissionen der für den Behandler zuständigen Ärztekammer zu wenden. Diese bei den Ärztekammern speziell eingerichteten Gremien überprüfen Vorwürfe wegen Fehldiagnosen/Fehlbehandlungen betroffener Patienten. Der Verfahrensablauf ist dem Statut der Schlichtungsstelle/Gutachter-kommission zu entnehmen.

Wichtig: Die Fehlbehandlung darf nicht mehr als 5 Jahre zurückliegen, da sie sonst nicht zur Überprüfung angenommen wird.

Die Ärztekammer schlichtet nicht nur im Falle von Fehlbehandlungen/ -medikationen etc., sondern auch für den Fall, dass das Patient/Behandlerverhältnis gestört ist, z.B. durch ein Fehlverhalten des Behandlers.

2.4.5. Zivilrechtsweg

Es bleibt dem Betroffenen unbenommen, bei Fehldiagnose/Fehlbehandlung durch einen Behandler die Zivilgerichtsbarkeit anzurufen, d.h. seine Ansprüche einzuklagen.

Dies setzt voraus, dass eine Klage erforderlich ist. Dies setzt voraus, dass der Behandler die Ansprüche in der Vorkorrespondenz abgelehnt hat/durch seine Haftpflichtversicherung hat ablehnen lassen oder trotz Fristsetzung in einem Anspruchsschreiben nicht reagiert hat.

In zivilrechtlichen Streitigkeiten ist das Gericht erster Instanz entweder das Amtsgericht oder das Landgericht.

Ob in erster Instanz das Amtsgericht oder das Landgericht zuständig ist, richtig sich nach dem Streitwert des Verfahrens. Stehen Ansprüche im Raum, deren Wert mindestens 5.000,01 € beträgt, ist das Landgericht sachlich zuständig, liegt der Wert darunter, das Amtsgericht. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich danach, wo die unerlaubte Handlung begangen wurde.

2.4.6. Fristen/Verjährung

Die gesetzliche Regelverjährung beträgt nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch drei Jahre.

Der Beginn der Regelverjährung wird durch die Kenntnis der betroffenen Person von den sog. anspruchsbegründenden Tatsachen in Gang gesetzt. Sie beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Würde zum Beispiel die Regelverjährung zum 31.12.17 beginnen, wären Ansprüche mit Ablauf des Jahres 2020 verjährt.

Wann Kenntnis von den sog. anspruchsbegründenden Tatsachen anzunehmen ist, unterliegt der Auslegung. Im Normalfall ist davon auszugehen, dass Kenntnis erst bei Vorliegen eines positiven Gutachtens anzunehmen ist.